Sepsis y choque séptico en pediatría.

Infección sospechada o probada (por cultivo positivo o reacción cadena polimerasa) causada por cualquier patógeno o síndrome clínico asociado a alta probabilidad de infección. Evidencia de infección incluye hallazgos en el examen clínico, imagen, o pruebas de laboratorio (como presencia de leucocitos en líquido normalmente estéril, perforación visceral, radiografía compatible con neumonía, exantema petequial o purpúrico o púrpura fulminante).

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Bacteriemia es la presencia de bacterias vivas en sangre y no es sinónimo de sepsis.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es la presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios, uno de los cuales debe ser alteración de la temperatura o recuento leucocitario:

  1. Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C (rectal, vesical, oral o sonda central)
  2. Taquicardia, definida como una elevación >2 DE (desviaciones estándar) de la media para su edad en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso; o elevación persistente inexplicable durante 0,5-4 horas; o por debajo del año de edad, bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estímulo vagal, medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita o disminución de la frecuencia inexplicable durante más de 0,5 horas.
  3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad, o ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o anestesia general.
  4. Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia) ó >10% de neutrófilos inmaduros.

Sepsis se define como la presencia (probable o documentada) de infección junto con manifestaciones sistémicas de infección.

Sepsis grave se define como sepsis más disfunción de un órgano o sistema secundario a la misma con  hipoperfusión tisular.

Choque séptico se define como sepsis que induce hipotensión persistente a pesar adecuada de reanimación hídrica (al menos después de 2 cargas de cristaloide a 20 mL kg).

Sepsis que induce hipoperfusión tisular se define como hipotensión inducida por infección, lactato elevado, y/u oliguria.

Diagnóstico de la sepsis y el choque séptico

El diagnóstico de la sepsis y el choque séptico es clínico, complementado en la toma de biometría hemática y gasometría arterial o venosa.

El diagnóstico requiere tener un alto grado de sospecha, visualizar la posibilidad sobre todo en la población con riesgo, por ejemplo desnutridos,  pacientes con inmunodeficiencia, oncológicos, etc. Incluye la valoración rápida del paciente mediante el modelo del triángulo de evaluación pediátrica, la exploración física extensiva y las medidas iniciales de soporte vital.

Actuación frente a la sepsis

Realizando el diagnóstico.

Si presenta datos de respuesta inflamatoria sistémica más una infección comprobada o sospechada, tu paciente tiene sepsis. Si además tiene datos de hipoperfusión tisular como lactato elevado más de 2 mmol/L, hipotensión arterial o falla respiratoria o circulatoria tu paciente tiene choque séptico.

Evaluación general

Valora en 30 segundos su gravedad: ¿se ve mal? ¿respira con dificultad o “boquea”? ¿su coloración es pálida o rubicunda? Si la respuesta es si en cualquiera de las tres preguntas, urge lo pases a sala de choque.

Evaluación primaria

A: Vía aérea permeable, si no lo esta, libera de obstrucciones, secreciones, comida, etc.

Objetivo: tener vía aérea permeable.

B: Ventilación, si es agónica puedes realizar una intubación inmediata, si aún es suficiente administra oxígeno en alta concentración con lo que tengas a la mano, idealmente con mascarilla con válvula de no reinhalación, si la respiración es insuficiente podrás asistirle con bolsa y mascarilla, cuidado porque si comió recientemente puede regurgitar. Realiza maniobra de Sellick mientras asistes la ventilación.

Intubación por secuencia rápida propuesta:

  1. Pre-oxigenar al paciente durante 3 a 5 minutos.
  2. Preparar equipo:

Tamaño de cánula = edad/4+4, para la distancia a los labios=edad/2+12

Preparar aspirador y sondas para aspirar

Preparar medicamentos

Reunir al menos dos personas que sean capaces de intubar al paciente y tener a la mano el teléfono o extensión de un anestesiólogo por si se trata de una vía aérea difícil, si el servicio lo permite tener mascarillas laríngeas de diferentes tamaños.

  1. Pre-medicación: todos los menores de 1 año premedicar con atropina, diluir un ámpula con 9 mL de solución salina al 0.9% o agua inyectable y pasar 1 mL (100 microgramos), pasar menos pone en riesgo al niño de presentar bradicardia paradójica. Mayores de 10 kg administrar a 0.1 mL por kg de esta dilución.
  2. Sedación: una mezcla de sedación midazolam de 0.3 – 0.5 mg kg dosis más ketamina 1-2 mg kg dosis. Asegura una adecuada anestesia para la intubación. No usar etomidato, puede producir insuficiencia suprarrenal.
  3. Relajación: no es necesaria y puede provocar hipotensión arterial. Si esta se considera necesaria administrar dosis de 0.1 mg de vecuronio o 0.3 mg de cisatracurio, previa adecuada sedación del paciente, y asistiendo la ventilación con bolsa y mascarilla, el vecuronio tardará hasta 3 minutos en tener una acción farmacológica adecuada. El vecuronio es un relajante muscular que tiene poco efecto histaminérgico por lo que pocas veces ocasiona hipotensión.
  4. Intubación
  5. Verificar mediante signos directos e indirectos la posición de la cánula endotraqueal. Tomar Radiografía de tórax para verificar su colocación.
  6. Colocar al paciente en soporte mecánico ventilatorio.

Objetivo: oxigenar y ventilar.

C: Canaliza dos vías inicia reanimación hídrica, las cargas de cristaloide son a 20 mLKg en 10 – 15 minutos, utiliza un esfingomanómetro  si es necesario, sobre todo en niños grandes ya que las bombas de infusión no dan velocidades superiores a 999 m L por hora. Con cada carga valora: FC, FR, TA, llenado capilar, diuresis, lactato, estado ácido base.

Reanimación hídrica

Cristaloides: solución salina, Hartman o Ringer lactato.

Administrar a 20 mL por kg en 5 a 10 minutos, las necesarias para lograr mejorar la presión arterial, llenado capilar, frecuencia cardiaca y uresis que serían los primeros objetivos durante el tratamiento del choque séptico. Es necesario que estos líquidos se administren con manguito de presión, bomba de infusión o manualmente para asegurar su rápida ministración.

Los cristaloides son el fluido de elección inicial en la resucitación durante la sepsis severa y el choque séptico (Grado 1B).

¿Hasta cuantas cargas de cristaloide puedo dar?

Las guías señalan que ha sido habitual volúmenes de 40 – 60 mL kg durante la primer hora, pero estas cargas pueden seguir hasta que mejoren los datos de perfusión que ya hemos comentado. En algunos artículos de Joseph Carcillo señala que el llego a manejar hasta 200 mL kg durante la primer hora. Debemos de detener la infusión de los mismos en el momento en el que se encuentre hepatomegalia y estertores crepitantes que son datos de falla cardiaca. En nuestra experiencia durante la primera hora rara vez hemos administrado más de 4 cargas en la primera hora. Las guías actuales de la Campaña de Sobreviviendo a la Sepsis señala que cuando el paciente presente estertores y hepatomegalia se debe iniciar inotrópico, por ejemplo dobutamina.

Las guías de sobreviviendo a la sepsis señalan que se debe de continuar la reanimación hídrica hasta que las variables dinámicas mejoren: presión de pulso o volumen sistólico, o las estáticas lo hagan: presión arterial, frecuencia cardiaca y llenado capilar.

¿Qué es mejor cargas de cristaloide o de coloide?

En realidad hasta el momento no se ha demostrado que los cristaloides sean superiores a los coloides en cuanto a mejorar más rápidamente el estado de choque, pero si son más baratos y se pueden obtener con mayor facilidad.

En el trabajo reportado por Wiedermann y cols en adultos donde se analizan 12 ensayos clínicos, concluyen que la insuficiencia renal es mayor y menor la supervivencia, por lo que se desaconseja su uso en choque séptico.

Las guías de sobreviviendo a la sepsis señalan que puede administrarse albumina como líquidos de reanimación hídrica. Usualmente esta se administra a 10 mL por kg de la solución de albúmina al 5%, la cual se obtiene con un 20% del volumen a administrar en carga como albumina al 25% y el resto de solución salina al 0.9%.

Usar albúmina en la reanimación hídrica durante el tratamiento de la sepsis severa y del choque séptico que requiera una cantidad sustanciosa de cristaloides (evidencia tipo 2C).

En niños y adultos es obsoleto medir la PVC y tratar de conseguir un valor entre 8 – 12 cm H2O resultará contraproducente en tu paciente al provocar una sobrecarga de líquidos

Elegir aminas

Soporte cardiovascular farmacológico – Aminas

El tratamiento con líquidos en forma de carga no mostro efectividad y el niño persiste en estado de choque. ¿Qué sigue?

Categorizar el tipo de choque que presenta:

Choque caliente: llenado capilar en flash, inmediato con temperatura periférica de las extremidades tibia, presión arterial normal o con más frecuencia baja, taquicardia, lactato arterial elevado, puede haber déficit de base en las gasometrías arteriales. En este estado la activación del endotelio con producción de óxido nítrico favorece apertura de los esfínteres pre-capilares aumentando el continente con el mismo contenido (volemia) lo que ocasiona un estado de redistribución sanguínea e hipotensión.

Choque frío: llenado capilar retardado mayor de 5 segundos, piel fría sobre todo en las regiones periféricas, hipotensión, piel marmórea o moteada, las regiones distales de las extremidades lucen azuladas, moradas o pálidas debido al incremento de las resistencias vasculares sistémicas que redistribuyen el flujo sanguíneo preferentemente a corazón, cerebro y glándulas suprarrenales.

El estado de choque séptico que no responde a líquidos se le conoce como choque refractario a líquidos y requerirá el uso de aminas.

Si el estado de choque presenta características de choque séptico hiperdinámico, choque caliente, entonces requerirá que incrementemos las resistencias sistémicas para mejorar la presión arterial, esto se logra con norepinefrina la cual se prepara desde 0.05 mcg kg minuto y se titula de acuerdo a efecto cardiovascular. Siempre que iniciemos aminas será adecuado contar con línea arterial.

Use norepinefrina como la primera opción de vasopresor para el tratamiento de la sepsis grave o choque séptico.

Si el estado de choque es hipodinámico, choque frío, se deberá iniciar dobutamina de 5 – 10 microgramos por kg minuto o epinefrina a dosis de 0.05 mcg kg minuto hasta 0.3 mcg kg minuto. El estado de choque hipodinámico con gasto cardiaco bajo y resistencias vasculares sistémicas aumentadas es el que con mayor frecuencia se presenta en niños.

Las dosis bajas de dopamina no están recomendadas para protección renal (GradoA1).

Choque refractario a líquidos y a aminas

En este momento deberíamos de tomar una gasometría venosa del catéter central este colocado en vena cava superior o cerca de la entrada a aurícula derecha.

Se distinguen tres escenarios:

  1. a)      Choque frío con presión arterial normal y Saturación de oxígeno de sangre de vena cava superior < 70%:

Optimizar la volemia

Adrenalina, incrementar la dosis y titular efecto

Hb mayor de 10 g/dL

Añadir vasodilatadores  como Milrinona dosis inicial de 0.5 mcg kg minuto e incrementar hasta 1 mcg kg minuto.

Considerar levosimendan a 0.12 mcg kg minuto

  1. b)      Choque frío con hipotensión y  Saturación de oxígeno de sangre de vena cava superior <70%:

Optimizar volemia

Titular adrenalina

Hemoglobina > de 10 gr/dl

Si persiste hipotensión valorar noradrenalina iniciar 0.1 mcg kg minuto y titular hasta obtener incremento de presión arterial

Si persiste SvcsO2 < 70% considerar dobutamina, inhibidor fosfodiesterasa(Milrinona) o levosimendan.

  1. c)       Choque caliente con hipotensión y Saturación de oxígeno de sangre de vena cava superior ≥ 70%

Titular noradrenalina

Vasopresina 0.03 – 0.04 Unidades por minuto

Si no hay respuesta terlipresina bolos de 20 mcg kg cada 6 horas (no hay nivel de recomendación en este agente, la dosis proviene de estudios con un pequeño número de pacientes, al momento las guías de sobreviviendo a la sepsis no lo recomiendan como uso rutinario, la mayor parte de la información proviene de estudios realizados en adulto.

Insuficiencia suprarrenal. ¿Cuándo debo usar esteroides?

Si el choque es resistente al manejo de líquidos y aminas es hora de usar esteroides, en las guías de sobreviviendo a la sepsis del 2012 se recomienda el uso de hidrocortisona 200 mg día en adultos, los días que se debe mantener pueden ser hasta 5 días, retirar al descontinuar los vasopresores y dar terapia de retiro progresiva. En niños las guías del consenso español para el tratamiento del choque séptico en niños recomiendan 50 – 100 mg m2sc por día al menos 5 días.

No usar hidrocortisona sino existe evidencia de choque (1D).

BIBLIOGRAFIA

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