Fluidoterapia de mantenimiento en los niños.

INTRODUCCIÓN – La fluidoterapia conserva el volumen y la composición de los fluidos del cuerpo normal y, si es necesario, corrige las anomalías existentes. En los niños, la anormalidad clínica más común que requiere terapia de fluidos es la hipovolemia, principalmente debido a los vómitos y la diarrea por gastroenteritis.

Por lo tanto, es clínicamente útil dividir la fluidoterapia en dos componentes posibles: volumen para las necesidades homeostáticas (terapia de mantenimiento), y el suministro de fluido para cubrir el déficit (terapia de reposición).

  • La terapia de mantenimiento sustituye a las pérdidas continuas de agua y electrolitos que se producen a través de procesos fisiológicos normales. Estos pueden variar en función de la situación clínica subyacente del paciente y el entorno.
  • La terapia de repleción sustituye a los déficits de agua y electrolitos que se han acumulado a través de alguna perturbación en los procesos normales. La repleción devuelve al paciente a un estado normal de volumen y electrolítico. Así, en un paciente que está hipovolémico, la terapia de fluidos incluirá tanto la repleción y terapia de mantenimiento.

NECESIDADES DE MANTENIMIENTO DEL AGUA – las necesidades de agua diarios se basan en pérdidas insensibles de las vías respiratorias y la piel, y las pérdidas sensibles de la orina y las heces. Los requerimientos de agua se estiman en relación directa con los gastos de energía calórica, con aproximadamente 100 ml de agua exógena necesaria por cada 100 kcal / kg de energía gastada.

El metodo más ampliamente utilizado para el cálculo de las necesidades de agua se basa en los gastos calóricos estimados de los niños hospitalizados en reposo en cama. El gasto calórico varía directamente con el peso corporal, con la tasa de cambio de más de tres rangos de peso amplios.

  • Peso menos de 10 kg – 100 kcal / kg
  • Peso> 10 kg a 20 kg – 1.000 kcal para primero 10 kg de peso corporal, además de 50 kcal / kg para cualquier incremento de peso por encima de 10 kg
  • Peso> 20 kg a 80 kg – 1.500 kcal para primero 20 kg de peso corporal, además de 20 kcal / kg para cualquier incremento de peso por encima de 20 kg.

Cálculo – Las agrupaciones calóricas anteriores se aplican directamente para determinar los requisitos de mantenimiento de agua. Dos métodos de cálculo son actualmente populares, uno basado en un volumen calculado para las necesidades de más de 24 horas, y el otro a un volumen que sería entregado por hora.

Ambos métodos asumen que las pérdidas urinarias son isosmótica al plasma. Desde el riñón puede tanto concentrar y diluir la orina, los niños normales generalmente toleran la ingesta de fluidos por debajo o por encima de estos valores calculados, pero estos cálculos sirven como punto de partida para un volumen de líquido de mantenimiento presuntivo.

En el peso corporal por encima de 65 kg, el requerimiento de agua basado en el peso total del cuerpo disminuye, por lo que estos métodos sobreestiman significativamente los requerimientos de líquidos en personas cuyo peso corporal excede 65 kg. En estos individuos, el total de las necesidades de mantenimiento son generalmente un tope de 2,4 litros al día.

Método 1 – volumen de líquido de mantenimiento por un periodo de 24 horas ( la calculadora 1 ):

  • Peso menos de 10 kg – 100 ml / kg
  • Peso> 10 kg a 20 kg – 1000 ml para la primera 10 kg de peso corporal, más 50 ml / kg para cualquier incremento de peso de más de 10 kg
  • Peso> 20 kg a 80 kg – 1500 ml para la primera 20 kg de peso corporal, más 20 ml / kg para cualquier incremento de peso de más de 20 kg, hasta un máximo de 2.400 ml al día

Método 2 – líquido de mantenimiento necesario por hora:

  • Peso menos de 10 kg – 40 ml / kg por hora
  • Peso> 10 kg a 20 kg – 40 ml / hora para primero 10 kg de peso corporal, más 2 ml / kg por hora para cualquier incremento de peso de más de 10 kg
  • Peso> 20 kg a 80 kg – 60 ml / hora para primero 20 kg de peso corporal, más 1 ml / kg por hora para cualquier incremento de peso durante 20 kg, hasta un máximo de 100 ml / hora, hasta un máximo de 2.400 ml al día

Comparación entre métodos – El volumen total diaria de líquido prescrito por el formato de hora es un poco más bajo que el formato de todos el día, pero la diferencia casi siempre no tienen importancia clínica.

Por ejemplo, el mantenimiento necesita para se calculan usando ambos métodos de un niño de 12 kg:

  • Utilizando el método de las 24 horas, las necesidades de mantenimiento serían 1.100 ml durante 24 horas (1000 ml durante los primeros 10 kg, además de 100 ml para los próximos 2 kg [50 ml / kg por día por cada kg de peso corporal entre 10 y 20 kg]).
  • Utilizando el método por hora, las necesidades de mantenimiento serían ligeramente inferior a 44 ml por hora o 1.056 ml durante 24 horas (40 ml / hora durante los primeros 10 kg de peso corporal, más 4 mL / hora para los próximos 2 kg [2 ml / kg por hora por cada kg de peso corporal entre 10 y 20 kg]).

Pérdidas insensibles de agua: Como se mencionó anteriormente, las necesidades diarias de agua se basa en las pérdidas insensibles de las vías respiratorias y de la piel, y las pérdidas de agua sensibles en la orina y las heces.

En condiciones fisiológicas normales, pérdidas insensibles representan aproximadamente 45 ml por 100 kcal de energía gastada. En los pacientes mayores de 10 kg, las necesidades insensibles se calculan en base a la superficie corporal a una tasa de alrededor de 300 a 400 ml / m 2.

  • Pérdidas de la piel, debido a la evaporación de convección y conducción, representan dos tercios de las pérdidas insensibles (30 ml por 100 kcal), y aumentan con mayor temperatura corporal central
  • Pérdidas respiratorias representan un tercio de las pérdidas insensibles (15 ml por 100 kcal), y el resultado de que el calentamiento y humidificación del aire inspirado

La variabilidad en el agua necesita mantenimiento – las pérdidas insensibles de agua o sensibles pueden variar con una serie de escenarios clínicos, a menudo en función de la ingesta de líquidos, el ejercicio físico, y que complican los estados de enfermedad. Como ejemplos:

  • Los bebés prematuros han aumentado las pérdidas insensibles de agua de la piel debido a un aumento de la superficie de la masa y una dermis más delgadas. Las pérdidas de agua se acentúan si el niño es atendido en un calentador radiante abierta o está recibiendo fototerapia.
  • Los pacientes con una colostomía o ileostomía habrá aumentado las pérdidas de agua de heces debido a su incapacidad para reabsorber fluido intestinal que por lo general se presenta a más regiones distales del tracto digestivo.
  • Los pacientes con insuficiencia renal oligúrica habrán disminuido las pérdidas de agua urinaria y están en riesgo de sobrecarga de volumen si el líquido de mantenimiento no se modifica.
  • Los pacientes con ventiladores con aire pre humidificado han reducido las pérdidas de agua, que normalmente ocurren con la respiración.
  • Los pacientes con quemaduras han incrementado las pérdidas de agua y electrolitos insensibles.
  • Los pacientes con fiebre también han incrementado las pérdidas de agua y electrolitos insensibles.

En estos pacientes, la ingesta diaria de líquidos se debe ajustar apropiadamente para mantener el equilibrio. Pérdidas de agua no reemplazada conducirán en ambos casos a hipernatremia y depleción de volumen, mientras que la ingesta de agua en exceso de la capacidad excretora conducirá a ambos hiponatremia y la expansión de volumen.

En la prescripción de la terapia de fluidos, el clínico debe considerar siempre el equilibrio volumen neto como una interacción dinámica entre la entrada y la salida (es decir, un registro contable de las ganancias y pérdidas). A menudo, los médicos pueden centrarse en parámetros específicos, tales como el flujo de orina, con una percepción errónea de que la producción de orina superior a 0,5 a 1 mL / kg por hora corresponde a la buena salida renal. Sin embargo, la idoneidad de cualquier volumen de orina por encima de cualquier unidad de tiempo se corresponde directamente con el equilibrio entre volumen y solutos del paciente, y el suministro exógeno concomitante o pérdida de fluido o soluto. Por lo tanto, un gran volumen de fluido en un paciente normovolémica normalmente debería conducir a un gran volumen de diuresis. En contraste, el paciente hipovolémico dado un gran volumen similar de líquido debe tener limitada de salida hasta que se corrija la depleción de volumen.

MANTENIMIENTO NECESIDADES DE ELECTROLITOS – los requisitos de mantenimiento de electrolitos, como las necesidades de agua, se estiman con base en el gasto de energía calórica. En los niños, los requerimientos diarios son:

  • Sodio y cloro – 2 a 3 mEq / 100 ml de agua por día
  • Potasio – 1 a 2 mEq / 100 ml de agua por día

Las pérdidas de electrolitos urinarios representan la mayor parte de las necesidades de mantenimiento de electrolitos, con menos pérdidas de electrolitos normalmente como resultado de las pérdidas en el sudor y las heces. Como es el caso con el balance hídrico, la ingesta de electrolitos mantenimiento debe ser considerada en el contexto clínico específico, sobre todo cuando una condición fisiológica anormal está en curso. Por ejemplo, puede ser necesario reducir en pacientes con insuficiencia renal oligúrica para prevenir la expansión de volumen e hiperpotasemia ingesta de sodio y potasio; por el contrario, puede ser necesario aumentar en los pacientes con diarrea o quemaduras para prevenir la depleción de volumen y la hipopotasemia su ingesta.

LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO – Sobre la base de las estimaciones anteriores, la solución parenteral estándar disponible comercialmente de un cuarto de solución salina isotónica (también referido como un cuarto de solución salina normal [NS]) con 20 mEq / L de potasio será satisfacer las necesidades de mantenimiento de electrolito habituales de un sano, normovolémica cuando se administra un volumen de mantenimiento de fluido. La solución anterior se da a menudo junto con el 5 por ciento de dextrosa, que proporciona aproximadamente el 20 por ciento de las necesidades calóricas diarias, suponiendo una tasa de líquido de mantenimiento.

En un 15 kg niño, por ejemplo, la ingesta de agua de mantenimiento es de aproximadamente 1.250 ml / día (100 ml / kg durante los primeros 10 kg [1000 mL], además de 50 ml / kg para los restantes 5 kg [250 ml]). Este volumen de un cuarto de solución salina isotónica con 20 mEq / L de potasio proporcionará:

  • El consumo de sodio de 47 mEq / día (3,1 mEq / kg)
  • Ingesta de potasio de 25 mEq / día (1,67 mEq / kg)

Los niños hospitalizados – En pacientes hospitalizados, la administración continua de líquidos de mantenimiento hipotónicos puede resultar en hiponatremia, debido principalmente a la secreción persistente inadecuada de hormona antidiurética (ADH). Como resultado, se recomienda el uso de solución salina isotónica para el fluido de mantenimiento en niños hospitalizados.

Varias revisiones sistemáticas de ensayos clínicos demostraron que los niños hospitalizados que recibieron fluidos hipotónicos en comparación con aquellos que recibieron líquidos isotónicos tenían un mayor riesgo de hiponatremia [3-5]. Esto se puso de manifiesto en uno de los meta-análisis que encontraron un riesgo sustancialmente mayor de la hiponatremia para los niños que recibieron solución hipotónica en comparación con los que recibieron solución isotónica (34 frente a 17 por ciento, el riesgo relativo [RR] 2,08 IC 95% 1,67-2,63) [4].

SIADH – En los niños hospitalizados, la hiponatremia es generalmente causada por la ingesta de agua que no puede ser excretado principalmente debido a la secreción persistente de la hormona antidiurética (ADH), que se presenta en dos configuraciones: la depleción de volumen, y el síndrome de estimulación inapropiada de ADH (SIADH) en pacientes euvolémicos [7].

En los niños, la SIADH puede ocurrir en las siguientes situaciones clínicas [7-12]:

  • Cirugía
  • Enfermedad del sistema nervioso central, incluyendo la infección, traumatismo o hemorragia
  • Enfermedad pulmonar, especialmente la neumonía y el virus sincitial respiratorio bronquiolitis [13]
  • Los medicamentos que mejoran la liberación de ADH o efecto (por ejemplo, carbamazepina y alta dosis intravenosa ciclofosfamida)
  • La respuesta al dolor o la ansiedad

Existe una necesidad de evaluación del estado y condición del volumen clínico del paciente antes y durante la fluidoterapia parenteral. Para los niños que se cree que tienen depleción de volumen, la terapia inicial se dirige a la reposición del déficit estimado con una solución isotónica. La reposición de volumen también eliminará cualquier estímulo inducido por hipovolemia a la liberación de ADH, mejorando así la capacidad de excretar agua libre.

Una vez que el paciente se piensa que es euvolémico, la terapia de fluidos parenterales debe ser elegida con la consideración de la capacidad del paciente para excretar agua libre. En los niños hospitalizados, hay una alta probabilidad de SIADH debido a una variedad de estados de enfermedad, cirugía, dolor o ansiedad, y en estos pacientes, la solución isotónica es preferible al uso de una solución hipotónica.

Como resultado, la terapia de fluidos de mantenimiento se inicia utilizando líquido isotónico en niños hospitalizados que tienen una función renal normal y presión arterial normal, y tanto la tasa y la tonicidad de la terapia se reajustan en basa en la evaluación clínica continua y frecuente de estado de líquidos y electrolitos del niño.

Se recomienda el uso de solución salina al 0.9% como liquido de mantenimiento o una solución mixta que contiene glucosa al 5% y salina al 0,9%, otra opción podría ser una solución con la mitad de salina al 0.9% y la otra mitad glucosa al 5%, que una vez reconstituida tendría 0.45% de cloruro de sodio y glucosa al 2.5%, este tipo de solución también demostró en estudios aleatorizados, disminución de la incidencia de hiponatremia en niños hospitalizados en comparación a ¼ SSF más ¾ de glucosa al 5%.

  1. Hellerstein S. Fluid and electrolytes: clinical aspects. Pediatr Rev 1993; 14:103.
  2. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19:823.
  3. Foster BA, Tom D, Hill V. Hypotonic versus isotonic fluids in hospitalized children: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr 2014; 165:163.
  4. McNab S, Ware RS, Neville KA, et al. Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children. Cochrane Database Syst Rev 2014; 12:CD009457.
  5. Padua AP, Macaraya JR, Dans LF, Anacleto FE Jr. Isotonic versus hypotonic saline solution for maintenance intravenous fluid therapy in children: a systematic review. Pediatr Nephrol 2015; 30:1163.
  6. McNab S, Duke T, South M, et al. 140 mmol/L of sodium versus 77 mmol/L of sodium in maintenance intravenous fluid therapy for children in hospital (PIMS): a randomised controlled double-blind trial. Lancet 2015; 385:1190.
  7. Holliday MA, Friedman AL, Segar WE, et al. Acute hospital-induced hyponatremia in children: a physiologic approach. J Pediatr 2004; 145:584.
  8. Choong K, Kho ME, Menon K, Bohn D. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalised children: a systematic review. Arch Dis Child 2006; 91:828.
  9. Choong K, Arora S, Cheng J, et al. Hypotonic versus isotonic maintenance fluids after surgery for children: a randomized controlled trial. Pediatrics 2011; 128:857.
  10. Friedman AL, Ray PE. Maintenance fluid therapy: what it is and what it is not. Pediatr Nephrol 2008; 23:677.
  11. Gerigk M, Gnehm HE, Rascher W. Arginine vasopressin and renin in acutely ill children: implication for fluid therapy. Acta Paediatr 1996; 85:550.
  12. Khan I, Zimmerman B, Brophy P, Kamath S. Masking of syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion: the isonatremic syndrome. J Pediatr 2014; 165:722.
  13. Hanna S, Tibby SM, Durward A, Murdoch IA. Incidence of hyponatraemia and hyponatraemic seizures in severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. Acta Paediatr 2003; 92:430.
  14. Neville KA, Sandeman DJ, Rubinstein A, et al. Prevention of hyponatremia during maintenance intravenous fluid administration: a prospective randomized study of fluid type versus fluid rate. J Pediatr 2010; 156:313.
  15. Coulthard MG, Long DA, Ullman AJ, Ware RS. A randomised controlled trial of Hartmann’s solution versus half normal saline in postoperative paediatric spinal instrumentation and craniotomy patients. Arch Dis Child 2012; 97:491.
  16. Friedman A. Maintenance fluid therapy: what’s next. J Pediatr 2014; 165:14.
Anuncios

4 comentarios en “Fluidoterapia de mantenimiento en los niños.

  1. Excelente aportación Maestro, la estrategia de fluidoterapia con fundamentacion científica, como lo refiere la literatura internacional en la actualidad. Lamentablemente en nuestro país con mucha resistencia al cambio en esta estrategia, pero poco a poco se convence y se demuestra a las nuevas generaciones el valor de la precisión. Desde Sonora pongo mi granito de arena demostrando y convenciendo a mis residentes saludos Teach!!

  2. Dr Barreto Cuando realizó mi calculo de líquidos para un niño de 18 kg me dan 1400 ml en 24 hrs si lo doy en relacion 3:1 Me quedan SG5% 1050. Y. SF 0.9% 350 con potasio de 14 meq para 24 hrs . Pero viendo el aporte total de sodio queda muy bajo a 3 meq por kg día. Mi duda es Cual es la relación correcta de glucosada y fisiologica? Mil gracias

Responder

Por favor, inicia sesión con uno de estos métodos para publicar tu comentario:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s