Evaluación inicial del niño grave

La evaluación inicial de los niños críticamente enfermos debe identificar rápidamente aquellos con compromiso respiratorio o circulatorio. El reconocimiento temprano y el tratamiento de un paciente con deficiencias en la oxigenación, la ventilación o perfusión impiden con frecuencia el deterioro a parada respiratoria o cardiaca. Los resultados para los niños que desarrollan finalmente parada cardiorrespiratoria en general son malos.

Evaluación inicial

La mayoría de los niños con compromiso respiratorio o cardiovascular se puede reconocer fácilmente durante una evaluación inicial rápida. Ejemplos obvios incluyen niños con enfermedades respiratorias como las exacerbaciones graves de asma, o perfusión inadecuada, tales como shock hipovolémico.

Los niños con características sutiles de compromiso fisiológico también pueden identificarse con una evaluación sistemática de los hallazgos clínicos clave. La reevaluación frecuente y estrecha vigilancia son esenciales para reconocer rápidamente aquellos cuyas condiciones se están deteriorando.

A lo largo de la evaluación, las intervenciones para proporcionar oxígeno, ventilación de apoyo, y mejorar la perfusión se debe administrar rápidamente como se indica. Un examen físico detallado y estudios complementarios, como la oximetría de pulso y la final de la espiración de CO 2 (ETCO 2 monitoreo), determinarán la necesidad de atención de apoyo más agresivo y guiar el tratamiento de la enfermedad subyacente.

Triangulo de evaluación pediátrica

El triángulo evaluación pediátrico (TEP) es una evaluación rápida que se basa en tres observaciones para identificar rápidamente a un niño con respiratoria o compromiso circulatorio, o ambos, que requiere la atención de apoyo inmediato y ha demostrado una alta fiabilidad cuando se utiliza en entornos prehospitalarios y hospitalarios:

  • Apariencia
  • Respiración
  • Circulatorio

Además de reconocer los niños que requieren estabilización con intervenciones respiratorias o cardiovasculares, el TEP también identifica la mayoría de los niños con una enfermedad grave que debe recibir pronta evaluación. Un niño en la insuficiencia respiratoria puede disponer de trabajo de la respiración anormal, ya sea con apariencia anormal o la circulación, mientras que un paciente con anormalidades en los tres de los componentes de la TEP es probable que presente un paro inminente. Un bebé con una apariencia anormal únicamente puede ser fisiológicamente estable, y tener una infección que amenaza la vida, tal como la meningitis.

TEP

Apariencia

Los niños pequeños en un ambiente desconocido se pueden agitar, tener llanto o resistir al examen físico. Estos pacientes deben distinguirse de los niños que están inquietos o ansiosos como el resultado de la hipoxia, o somnolienta de hipercapnia, hipoxia severa o shock. Las siguientes características de apariencia de un niño ayudaran al clínico a distinguir entre una respuesta normal o signos de enfermedad grave.

  • Tono – ¿Cuál es el tono muscular del niño? Vigoroso movimiento y el tono muscular normal son tranquilizadores. En comparación, los niños que están gravemente enfermos pueden haber disminución del tono muscular o parecer débil y débil.
  • Interactividad – el niño que no responde o no interactúa normalmente con su cuidador es preocupante.
  • Consolabilidad – si el niño logra consolarse con su cuidador primario es posible que el llanto no sea un signo de enfermedad grave.
  • Mirada – Una mirada desenfocada o que no responde adecuadamente a los estímulos visuales con ausencia de seguimiento sugiere una alteración del estado mental.
  • Habla – Al igual que el tono muscular disminuido, un llanto débil es una indicación importante de enfermedad grave. Además, una voz ronca o apagada sugiere obstrucción de la vía aérea superior.

Un niño que está alerta, fácilmente consolable cuando llora, tiene un buen tono muscular, y responde a es poco probable que se encuentre grave. Por otro lado, el clínico debe estar muy preocupado por un niño que es inerte, no es interactivo, apático, y tiene un llanto débil.

Trabajo respiratorio

Los niños con deficiencias en la oxigenación y/o ventilación pueden tener alguna evidencia de compromiso respiratorio, indicada por el aumento del trabajo respiratorio, la disminución de la respiración puede observarse en pacientes con fatiga y progresa hacia la insuficiencia respiratoria y paro respiratorio.

Sonidos respiratorios

Los sonidos anormales que se escuchan sin un estetoscopio son a menudo una indicación de dificultad respiratoria. Estos incluyen estridor, ronquidos, gruñido, y sibilancias.

Posicionamiento

Para maximizar la apertura de las vías respiratorias cuando hay obstrucción, un niño puede asumir la “posición de olfateo” (cuello flexionado, la cabeza ligeramente extendida) para alinear los ejes de las vías respiratorias y mejorar el flujo de aire. Para los niños mayores adoptan con frecuencia la posición de trípode.

Uso de los músculos accesorios

Los pacientes con oxigenación inadecuada o ventilación insuficiente a menudo utilizan los músculos accesorios (tales como supraclavicular, intercostal, y/o subesternales) para aumentar el volumen corriente, mejorando así la ventilación minuto. Las retracciones intercostales son resultado del uso de los músculos accesorios. Pueden ser supraclaviculares, intercostales, y/o subesternales. Las retracciones de varios

Circulación

La palidez o cianosis son hallazgos de gravedad, pueden indicar hipoxemia o perfusión inadecuada a la piel. El llenado capilar o piel fría también ocurre como consecuencia de mala perfusión.

Sin embargo, las temperaturas ambientales frías pueden causar vasoconstricción periférica en los lactantes sanos, resultando en una apariencia moteada. Del mismo modo, la acrocianosis (como resultado de la inestabilidad vasomotora) puede ser un hallazgo normal en bebés menores de dos meses de edad.

Orientación según el TEP

tabla_39_1_orientacion_segun_TEP

Examen físico 

Tras la evaluación inicial rápida y el inicio del tratamiento de soporte adecuado, se debe realizar un examen físico completo. Esta información puede identificar la condición subyacente y guiar el tratamiento específico.

Los signos vitales deben obtenerse, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial y la oximetría de pulso. El peso en kilogramos también debe registrarse siempre que sea posible.

Estimación de peso

Un peso exacto podría no estar disponible para un niño que requiere de intervenciones basadas en el peso, como los medicamentos y la reanimación con líquidos.

Los métodos que se utilizan para estimar el peso incluyen:

Fórmulas basadas en la edad, como el peso (kg) = 2 (edad en años + 4)

Mediciones de longitud, como la cinta Broselow

Estos métodos pueden subestimar el peso real del niño, sobre todo para los mayores de 25 kg niños obesos. Sin embargo, dado que la mayoría de las drogas de reanimación tienen un volumen de distribución asociado con peso magro, proporcionan estimaciones razonables cuando los pesos no se pueden medir.

Evaluaciones clave

Evaluación respiratoria

La frecuencia respiratoria y el patrón de la respiración siempre deben valorarse. Los hallazgos en la auscultación proporcionan información esencial sobre el volumen corriente y de los procesos de enfermedad localizados

Examen cardíaco

La frecuencia cardíaca, presión arterial, y la evaluación de la perfusión de órganos blanco proporcionan una evaluación más precisa del estado circulatorio del niño. Además, los sonidos anormales del corazón (como un ritmo de galope o un murmullo) pueden indicar una etiología cardíaca, como insuficiencia cardíaca.

Evaluación neurológica

El nivel de conciencia proporciona una indicación importante de la perfusión cerebral. Se puede clasificarse de forma rápida utilizando la escala de AVPU, donde A es alerta, V responde a órdenes verbales, P responde a los estímulos dolorosos, y U es que no responde. El estado mental anormal puede ser el resultado de una causa no neurológica (tales como hipoxia o choque hipovolémico) o de un trastorno neurológico primario. Los hallazgos focales consistentes con un proceso neurológico incluyen anormalidades en la respuesta pupilar luz, movimientos extraoculares, o la actividad motora.

Piel

El examen de la piel puede proporcionar información sobre el estado circulatorio del paciente, así como pistas para una condición subyacente específica.

Estudios complementarios

El TEP y el examen físico identifican muchos de los niños críticamente enfermos que requieren apoyo de las vías respiratorias. La oximetría de pulso proporciona una rápida información cuantitativa sobre la oxigenación. Los nuevos equipos también pueden ayudar a medir la carboxihemoglobina.

Oximetría de pulso

La oximetría de pulso es una técnica no invasiva en la que un sensor se coloca en la piel (por lo general un dígito o lóbulo de la oreja). El sensor mide entonces la absorción de luz por la hemoglobina oxigenada y desoxigenada para determinar el porcentaje de la hemoglobina que está saturada con oxígeno.

La oximetría de pulso debe ser monitorizado continuamente cuando se encuentre un nivel de 94% o menos.

Medición de dióxido de carbono

Se utilizan de forma rutinaria para los pacientes intubados para confirmar la colocación del tubo endotraqueal y controlar la ventilación.

La medición de ETCO 2 se debe utilizar, cuando esté disponible, para evaluar la ventilación para cualquier paciente que puede estar en riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria. Es particularmente valioso para los que reciben oxígeno suplementario que puede experimentar una disminución significativa de la ventilación sin un cambio notable en la saturación de oxígeno, como los pacientes que se someten a la sedación.

Gasometría y análisis de gases en sangre

La información precisa con respecto a la oxigenación, la ventilación de un paciente en estado crítico, y el estado ácido base es un determinante. El muestreo de sangre arterial se debe realizar en las siguientes circunstancias:

  • Evaluar ventilación cuando las técnicas ETCO 2 o CO 2 trascutáneos no están disponibles
  • Para correlacionar con las tendencias en la monitorización no invasiva
  • Para medir la PaO 2 y PaCO 2 cuando las mediciones no invasivas pueden ser inexactos

Una muestra arterial que se maneja adecuadamente ofrece la información más precisa sobre el estado de oxigenación, ventilación y ácido base de un paciente.

El pH venoso generalmente se correlaciona bien con el pH arterial. Sin embargo, la correlación entre la PaCO 2 y PaO2 venosa y arterial no es suficiente para proporcionar una evaluación precisa de ventilación y oxigenación en pacientes en estado crítico.

Estabilización inicial

Los niños que tienen anormalidades identificadas utilizando el triángulo de evaluación pediátrica están críticamente enfermos y requieren una intervención inmediata.

Oxígeno suplementario

El oxígeno suplementario debe ser considerado para cualquier niño que aparece gravemente enfermo, según lo determinado por el PAT (aspecto, la respiración, la circulación). Como regla general, los pacientes con dos o más anormalidades en el PAT requieren terapia de oxígeno. Además, la mayoría de los pacientes con una saturación de oxígeno ≤94 ciento deben recibir oxígeno suplementario.

Para los niños que respiran espontáneamente, podrán administrarse bajas concentraciones de oxígeno mediante, cánula nasal, o una simple mascarilla.

La oximetría de pulso se debe supervisar a los pacientes que están recibiendo oxígeno suplementario.

Ventilación asistida – Los niños con apnea o bradipnea requieren ventilación asistida. Otros que necesitan soporte ventilatorio sólo pueden ser identificados por CO 2 de medición, ya sea desde un gas de sangre arterial o con ETCO 2 o TCO 2 de medición. Como un ejemplo, un niño con estado epiléptico que está respirando espontáneamente y recibir oxígeno suplementario puede tener una elevada ETCO 2 o TCO 2 con una saturación de oxígeno de 100 por ciento. Del mismo modo, un bebé con una frecuencia respiratoria de 70 y un TCO 2 de medición de 50 tiene compromiso respiratorio significativo a pesar de una lectura de la oximetría de pulso de 98 por ciento.

La ventilación asistida inicialmente debe ser con la ventilación con bolsa-mascarilla (BMV). La intubación endotraqueal puede ser necesario para los que no se espera que mejore rápidamente.

Como nota de precaución, los niños que se resisten a la BMV deben administrarse oxígeno suplementario y re-evaluados. Secuencia rápida de intubación (RSI) se debe considerar para los que siguen teniendo mala ventilación.

Soporte circulatorio – Los pacientes con perfusión inadecuada como se indica por la disminución del estado mental, mala perfusión de la piel, y/o los signos vitales anormales están en estado de shock. El acceso vascular debe establecerse, y deben recibir reanimación con líquidos. Habitualmente se inicia con cristaloides a 20 mL kg en 10 a 15 minutos. Las cargas necesarias deben administrarse hasta mejorar los datos de perfusión o exista sobrecarga de líquido evidenciada por hepatomegalia y estertores crepitantes.

Monitoreo – Los niños que están críticamente enfermos requieren una evaluación frecuente y monitoreo continuo de los signos vitales, particularmente la frecuencia cardíaca y la oximetría de pulso. Esto es esencial para evaluar la eficacia de las intervenciones y para identificar el deterioro clínico.

Bibliografía

  1. Bell LM. Shock. In: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 6th edition, Fleisher GR, Ludwig S. (Eds), Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2010. p.46.
  2. Pediatric Advanced Life Support Provider Manual, Chameides L, Samson RA, Schexnayder SM, Hazinski MF (Eds), American Heart Association, Dallas 2011. p.69.
  3. Pediatric trauma. In: American College of Surgeons Committee on Trauma (Ed). Advanced Trauma Life Support for Doctors, American College of Surgeons, Chicago, IL, 2012, p.246.
  4. Ludwig S, Lavelle JM. Resuscitation-pediatric basic and advanced life support. In: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 5th, Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM. (Eds), Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p.3.
Anuncios

2 comentarios

  • Joaquin Valadez Castillo

    Excelentes publicaciones y muy útiles para los que atendemos urgencias pediatricas.

  • Jose Antonio López Rios.

    Muchas felicidades¡¡¡¡ compartir el conocimiento es una de las cosas mas extraordinarias debemos hacer como médicos, muchas felicidades profesor, en definitiva, pocos como usted¡¡¡¡¡.

Responder

Por favor, inicia sesión con uno de estos métodos para publicar tu comentario:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s