Nutrición parenteral temprana vs tardía en niños críticamente enfermos

Nutrición parenteral temprana versus tardía en niños críticamente enfermos
Fivez T. Van Den Berghe G et al. NEJM 2016; 374: 1111-1122

Introducción:

La deficiencia de macronutrientes a menudo se desarrolla en los niños críticamente enfermos después de unos días.
Las guías actuales recomiendan el inicio del apoyo nutricional poco después de la admisión en la UCI. Una vez que la nutrición enteral falla, se recomienda la nutrición parenteral (NPT. Sin embargo, hay evidencia inadecuada para apoyar estas recomendaciones, y recientes grandes ensayos controlados aleatorios en adultos en estado crítico han cuestionado el beneficio de NPT temprana.
Objetivo del estudio: Determinar si una estrategia de retención de la nutrición parenteral hasta la fecha ocho es clínicamente superior a la práctica actual del inicio temprano.
Métodos: Diseño del estudio: Ensayo multicéntrico (n = 3), prospectivo, aleatorizado, controlado, de grupos paralelos de superioridad.

Pacientes:Recién nacidos a término a niños de 17 años de edad
Admitido en una UCI pediátrica con estancia de ≥ 24 horas
Herramienta de detección de riesgo en el estado nutricional y crecimiento (STRONGkids) puntuación ≥2
Intervención: Grupo NPT temprano: NPT iniciado dentro de las 24 horas posteriores al ingreso. NPT complementaba cualquier nutrición entral, con el objetivo de cumplir con los objetivos macronutrientes y calóricos locales.
Grupo NPT tardío: NPT retenido hasta el día 8 en la UCI pediátrica.
D5%/NS administrado para igualar la cantidad de fluido IV administrado en el grupo NPT temprano.
En ambos grupos:
La nutrición enteral se inició temprano y se incrementó de acuerdo con las directrices locales.
Ambos grupos de estudio recibieron micro nutrientes intravenosos a partir del día 2.
El día 8, se proporcionó una NPT suplementaria para los pacientes en ambos grupos que no recibían aún el 80% del objetivo calórico.
El manejo de glucosa y el uso de infusiones de insulina variaron entre centros basados en la práctica local.
Puntos finales:

Criterios primarios:
Nueva infección durante la estancia en la UCI
Duración de la dependencia en la UCI
Puntos finales secundarios de seguridad:
Muerte durante los primeros siete días en la UCI pediátrica, durante la estancia total en la UCI pediátrica, durante la estadía tardía en el hospital y 90 días después del ingreso en la UCI pediátrica y la asignación al azar
Número de pacientes con hipoglucemia
Número de reingresos a la UCI pediátrica dentro de las 48 horas posteriores al alta.
Resultados secundarios de la eficacia:
Tiempo hasta el destete final del soporte mecánico ventilatorio
Duración del soporte hemodinámico farmacológico o mecánico
Proporción de pacientes que reciben terapia de reemplazo renal
Marcadores de disfunción hepática e inflamación
Tiempo para vivir la descarga del hospital
Análisis estadístico:

Intención de tratar
El tamaño de la muestra se basa en un 70% de potencia para detectar una tasa de infección nueva de cinco puntos porcentuales menor
Métodos estadísticos estándar se utilizaron, incluyendo modelo multivariable, según proceda.
Resultados:

1440 pacientes fueron aleatorizados y analizados
Las características basales fueron similares entre los dos grupos
Resultados primarios:
La tasa de infección fue 7,8% menor entre los niños que recibieron NPT tardía (OR ajustado, 0,48; IC del 95%: 0,35 a 0,66).
La NPT tardía se asoció con una estancia más corta en la UCI pediátrica con una media de 2,7 días (IC del 95%, 1,3 a 4,3), con una mayor probabilidad de ser dado de alta más temprano en la UCI (razón de riesgo ajustada: 1,23; IC del 95% 1,11 a 1,37).
Se observó un efecto similar, sino mayor, en estos resultados en los 209 recién nacidos a término que estaban matriculados.
Resultados secundarios:
La mortalidad fue similar en los dos grupos en todos los momentos preespecificados.
La duración del apoyo mecánico obligatorio fue más corta y la probabilidad de ser destetado vivo antes de la ventilación mecánica fue mayor entre los pacientes que recibieron NPT tardía.
No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la duración del apoyo hemodinámico.
NPT tardía se asoció con una menor necesidad de terapia de reemplazo renal.
Los niveles plasmáticos máximos de bilirrubina plasmática fueron mayores en el grupo de NPT tardía.
Los niveles máximos de PCR en plasma fueron más altos con la NPT tardía.
La duración media de la estancia en el hospital índice fue 4,1 días más corta (IC del 95%, 1,4 a 6,6) y la probabilidad de una alta anterior con vida del hospital fue mayor (cociente de riesgo ajustado, 1,19; IC del 95%: 1,07 a 1,33) en el grupo de NPT tardía.
Limitaciones: El personal de cuidados intensivos estaba al tanto de las asignaciones de tratamiento

Conclusión: En los niños críticamente enfermos, el inicio de la NPT tardía durante una semana fue clínicamente superior a proporcionar NPT de forma temprana.

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