Revisión de fármacos para tratar el estado epiléptico en pediatría

Benzodiacepinas

Lorazepam o diazepam intravenoso está indicado para el tratamiento inicial de las crisis convulsivas en niños. Lorazepam por vía intravenosa se prefiere si está disponible, con un menor riesgo de recaída y depresión respiratoria (Nivel 1B, grado A). Si no hay acceso intravenoso, midazolam intramuscular es una alternativa a las benzodiacepinas intravenosas (Nivel 1B , grado A).

Las benzodiacepinas pueden causar insuficiencia respiratoria, así como sedación. Es recomendable evitar la administración de más de dos dosis de benzodiacepinas (incluyendo la dosis administrada en el ámbito prehospitalario) (Nivel 3, Grado B).

Dosis

Acceso venoso disponible:

Lorazepam por vía intravenosa: 0,1 mg / kg (dosis máxima 4 mg).

Diazepam por vía intravenosa: 0,5 mg / kg (dosis máxima 10 mg).

Midazolam intravenosa: 0,2 mg / kg (dosis máxima 5 mg).

No hay acceso venoso disponible:

Midazolam oral 0,5 mg/kg (dosis máxima de 10 mg)

Midazolam intramuscular: 0,2 mg/kg (dosis máxima 5 mg).

Lorazepam bucal: 0,1 mg/kg (dosis máxima de 2,5 mg).

Fenitoína sódica intravenosa

Después del fracaso de las benzodiacepinas, la fenitoína se prefiere previa al uso de otros fármacos, posiblemente seguido de fenobarbital (Nivel 2B, Grado B). El ácido valproico es una alternativa válida a la fenitoína y al fenobarbital (Nivel 1B, grado A). El ácido valproico debe utilizarse con extrema precaución, sin embargo, particularmente en los niños pequeños, cuando las crisis convulsivas son de posible etiología metabólica no se ha descartado.

Dosis recomendada del DFH:: 18 a 20 mg/kg (dosis máxima1 g).

No se debe inyectar más rápida de 1 mg/kg/min (es decir, por lo general en al menos 20 min).

Debe ser diluido en solución salina, ya que no se disuelve en solución de glucosa, se precipita.

Debe diluirse a una concentración que no exceda de 10 mg/ml.

Debe infundirse mediante un acceso venoso independiente por una vía de adecuada calibre (si es posible) para reducir el riesgo de flebitis (dependiendo de la edad del niño).

La frecuencia cardíaca y la presión arterial deben ser controladas.

Puede provocar efectos secundarios como sedación (raro), hipotensión, arritmias cardíacas, el “síndrome de guante púrpura” y reacciones cutánea de diversa gravedad hasta Stevens- Síndrome de Johnson.

La depresión respiratoria es posible, pero muy poco frecuente

Está contraindicado en pacientes con grado II de bloqueo atrio – ventricular o hipotensión grave.

La fenitoína puede ser sustituido por fosfenitoína, se administra por inyección intravenosa o intramuscular.

La fosfenitoína tiene menos efectos secundarios que la fenitoína, y en particular, que tiene un menor riesgo de reacción en el sitio de inyección.

Fenobarbital por vía intravenosa

Dosis recomendada: 15 a 20 mg/kg (dosis máxima 1 g.

No se debe inyectar más rápida de 1 mg/kg/min (es decir, por lo general al menos 20 min).

Debe ser diluido a una concentración que no exceda de 10 mg/ml con agua para inyección.

Puede causar efectos secundarios, como sedación, depresión respiratoria, o hipotensión.

En los pacientes con respiración espontánea se debe administrar con un resucitador y/o personal médico capacitado disponibles para apoyar la ventilación avanzada (a través de la ventilación con bolsa y mascarilla o intubación si es necesario) y tratar la hipotensión.

La frecuencia cardíaca debe ser monitoreada de cerca con un monitor incluyendo electrocardiograma y presión arterial.

Acido valproico

Dos estudios controlados y aleatorizados en niños han demostrado que el ácido valproico es equivalente o más eficaz que la fenitoína en el tratamiento del estado epiléptico tras el fracaso de las benzodiacepinas, sin diferencia significativa en los efectos secundarios. En un estudio aleatorizado reciente, estudio doble ciego en niños menores de 2 años con estado epiléptico convulsivo persistente después de diazepam por vía intravenosa, la administración de un bolo de ácido valproico intravenoso fue más efectivo y mejor tolerado que en bolo intravenoso fenobarbital.

Tras el fracaso de las benzodiacepinas, ácido valproico puede ser una alternativa a la fenitoína y fenobarbital.

Dosis: bolo de 30-45 mg/kg (dosis máxima 1.5) 15 min de infusión intravenosa (algunos protocolos sugieren infusión más rápida pero la tasa siempre deben ser menos de 200 mg / min); el bolo puede ser seguido por infusión continua de 1-2 mg/kg/h, dependiendo de clínica.

El ácido valproico tiene la ventaja de inducir rara vez hipotensión, depresión respiratoria o sedación excesiva (hipotensión ocasional/depresión respiratoria se puede ver durante la infusión).

Este fármaco está contraindicado en casos con enfermedad hepática, o sospecha de enfermedad metabólica, y debe ser evitado o usado con extrema precaución en los niños, especialmente en los que menores de 3 años, si la etología del estado epiléptico no se conoce.

 

Tras el fracaso de la primera y segunda línea de medicamentos (benzodiacepinas, fenobarbital, fenitoína y ácido valproico), 30 min después del inicio del tratamiento parenteral, los pacientes deben ser admitidos a la unidad de cuidados intensivos y  teniendo en cuenta su condiciones generales, etiología y los posibles efectos secundarios de los medicamentos el estado de coma debe ser inducida con midazolam, tiopental sódico o propofol (nivel 4, grado C).

La inducción y la gestión del coma inducido requiere monitorización EEG continua para el logro de un patrón de brote supresión (nivel 4, grado C).

Tiopental sódico intravenoso

Inducción de coma barbitúrico: bolo de 3 mg/kg, en 2 min, seguido de mantenimiento (1 – 15 mg/kg/h) hasta controlar las convulsiones y/o lograr el ” brote – supresión “, incrementando la dosis de tiopental progresivamente (aumento de 1 mg/kg/h cada 2 min en caso de persistir las crisis convulsivas).

La infusión de mantenimiento posterior debe continuar durante 12-48 h.

Durante la infusión, debe mantenerse la monitorización continúa del EEG.

Por lo general, provoca depresión respiratoria cuando la inducción se lleva a cabo en pacientes intubados y ventilados.

Puede también inducir hipotensión e insuficiencia cardiaca y a veces requerir de apoyo farmacológico para mantener la presión arterial y gasto cardiaco.

Contraindicado en presencia de hipotensión, choque cardiogénico, shock, sepsis.

Notas: la vida media corta, la necesidad de infusión continua por la redistribución a otros tejidos, especialmente tejido adiposo, y su metabolismo lento, el efecto sedante con frecuencia persiste después de la suspensión.

Propofol

El propofol intravenoso 1-5 mg/kg en bolo (repetible) seguido por continuo infusión hasta un máximo de 5 mg/kg/h.

Requiere monitorización EEG continua

Puede causar hipotensión y arritmias, así que la frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco y la presión arterial deben ser monitoreados para implementar medidas compensatorias farmacéuticas.

Cuando se usa en dosis altas y por períodos prolongados, puede causar “síndrome de propofol ” que implica metabólica la acidosis, rabdomiólisis, arritmias, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, hepatomegalia, en incluso la muerte.

Pude provocar problemas hepáticos, o bien aislada hipertrigliceridemia, junto con problemas sistémicos .

Nota: vida media corta, necesidad de infusión continúa, no sujeta a taquifilaxia o efecto de acumulación, por lo que tras la interrupción el paciente se despierta más rápido. La dosis óptima para la epilepsia, (todavía no se ha establecido, por lo que la dosis máxima recomendada es la infusión continua de 5 mg/kg/h; debido a posibles efectos secundarios de gravedad, su uso requiere de una cuidadosa evaluación de los beneficios y riesgos para cada individuo paciente.

Midazolam intravenoso

Bolo de 0,2 mg/kg; si persisten las convulsiones clínicas y/o eléctricas continuar con el mantenimiento de 0,06 mg / kg / h

Si no hay respuesta después de 15 minutos, inyectar una segunda bolo de 0,2 mg/kg y comenzar la infusión a 0,5 mg/kg/h

Si no hay respuesta después de otros 15 min, aumentar la infusión a 1 mg/kg/h y evaluar la respuesta.

Requiere un seguimiento continuo de EEG para evaluar respuesta

Puede llevar a la depresión respiratoria y paro respiratorio

Puede llevar a una acidosis metabólica reversible tras la suspensión, y a  hipotensión .

Nota: el rápido tiempo de acción, sujeto a taquifilaxia, por la necesidad de infusión continúa; induce la acumulación con la prolongación de vida media del fármaco si se utiliza durante períodos prolongados. No induce depresión respiratoria cuando la atención médica es adecuada (anestesiólogos) y cuando se administra durante un corto tiempo; se puede utilizar como primer fármaco para el estado epiléptico refractario.

Levetiracetam

Levetiracetam en formulación intravenosa puede ser un opción terapéutica, sobre todo si otros fármacos están contraindicados y/o el estado epiléptico refractario  (Nivel 4, grado C).

Dosis: bolo de 13-70 mg/kg (dosis máxima 4 g), dosis inicial típica de 30 mg/kg intravenoso de 15 minutos infusión (de 5 a 60 min) para un total de 100 ml (alta concentración y bajo volumen volumen: 50 mg/ml).

El fármaco puede ser administrado a través de una sonda nasogástrica.

En los casos en los que es efectivo, las convulsiones se detuvieron en el 25 – 30 min después de la inyección intravenosa y en 1.5 días una vez administrada la dosis por sonda nasogástrica.

Este medicamento puede ser utilizado para la terapia oral continua, no causa efectos secundarios significativos, y no necesita comprobar la función renal previamente;

Topiramato

El topiramato se administra por sonda nasogástrica en el tratamiento del estado epiléptico refractario, puede inducir una rápida resolución, sin significativos efectos secundarios (nivel 4, grado C).

Dosis: la administración por sonda nasogástrica en el estado epiléptico refractario es a una dosis inicial de 5-10 mg/kg/día para los dos días seguidos, si hay una respuesta, se continua con el mantenimiento a 5 mg / kg / día.

Posible eficacia en 24-48 h.

Posibles efectos secundarios: acidosis metabólica, disminución sudoración, el glaucoma

Isofluorano

Anestésicos tales como isoflurano han sido eficaces en el tratamiento del estado epiléptico refractario en niños.

Los autores están de acuerdo en el uso de estos medicamentos sólo después del fracaso de los demás o cuando puedan provocarse efectos secundarios de gravedad por el uso de otras drogas.

En estado epiléptico refractario al uso de barbitúricos y otros medicamentos, se pueden utilizar los anestésicos inhalados, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios, y en presencia de personal capacitado en el el uso de tales fármacos. (Nivel 4, grado C).

Posología: se administra a 0,8-2 volúmenes %, hasta conseguir patrón de EEG de “brote supresión”.

Puede inducir hipotensión,  es necesario monitorización hemodinámica, en ocasiones puede requerir de tratamiento inotrópico.

Puede llevar a la atelectasia, íleo paralítico y a trombosis venosa profunda.

Lidocaína

Los datos sobre el uso de lidocaína en pacientes pediátricos son insuficientes, por lo que no se recomienda de forma ordinaria y solo debe destinarse al tratamiento del estado epiléptico refractario.

Dosis: 2 mg/kg en bolo intravenoso, que no exceda más de 50 mg/min. El bolo se puede repetir una vez si es necesario y seguir con mantenimiento de 2 mg/kg/h.

Los efectos adversos más probables son hipotonía, alucinaciones y bradiarritmias.

Ketamina

El efecto de la ketamina como antagonista del receptor de glutamato N – metil-D – aspartato (NMDA ) y puede ser útil en el tratamiento del estado epiléptico refractario.

Hay informes anecdóticos de uso por vía oral o intravenosa. Sin embargo, dada la limitada experiencia y los posibles efectos secundarios (hipertensión, toxicidad cerebelar) su uso debe limitarse a los casos de estado epiléptico refractario.

Posible uso oral de 1,5 mg/kg/día durante 2-5 días.

Posible utilización intravenosa a 2 mg / kg seguida – en el caso de presentar eficacia, iniciar mantenimiento intravenosa a máximo 7mcg/kg/h

Puede ocasionar hipertensión arterial, por lo que está contraindicada en los casos de hipertensión intracraneal, taquicardia, y depresión respiratoria, y posible toxicidad del cerebelo.

Lacosamida

Se han documentado casos anecdóticos tratados con éxito con lacosamida. La dosis de bolo no ha sido establecida. Lacosamida a una dosis de 25 mg de por 2 día fue efectivo en un solo caso de estado epiléptico refractario.

Se puede prolongar el intervalo PR, por lo que su uso deben ser evaluados cuidadosamente en pacientes con problemas cardíacos.

Otras opciones

Alternativas al tratamiento farmacológico son la cirugía de resección, la  estimulación del nervio vago, la dieta cetogénica, la hipotermia y el tratamiento de electrochoque, el uso y los resultados de estos métodos en la literatura se limita a casos anecdóticos.

Giuseppe Capovilla, Francesca Beccaria, Ettore Beghi, Fabio Minicucci. Treatment of convulsive status epilepticus in childhood: Recommendations of the Italian League Against Epilepsy. Epilepsia, 54(Suppl. 7):23–34, 2013

Giuseppe Capovilla, Francesca Beccaria, Ettore Beghi, Fabio Minicucci. Treatment of convulsive status epilepticus in childhood: Recommendations of the Italian League Against Epilepsy. Epilepsia, 54(Suppl. 7):23–34, 2013

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