Tratamiento de la hipertensión pulmonar en el niño operado de corazón.

1. Defectos anatómicos residuales: excluir los cortos circuitos izquierda-derechas residuales u obstrucciones del tracto de salida del VD en el postquirúrgico inmediato, realizar ecocardiograma para este fin.

2. Sedación: es necesario eliminar los eventos de estrés en el paciente que se ha complicado con hipertensión arterial pulmonar postquirúrgica por lo que es necesario adecuar la sedación. Usualmente nos valemos de midazolam en dosis que varían de 5 a 18 mcg kg minuto más fentanil en infusión continua a dosis de 2 – 4 mcg kg minuto sobre todo las primeras horas de un paciente que potencialmente puede desarrollar crisis de HAP: Otras opciones pueden variar de acuerdo a los protocolos establecidos en cada unidad. En ocasiones es necesario administrar relajación neuromuscular si la crisis de HAP persiste. La dosis de vecuronio es de 100 mcg kg dosis o infusión si es necesario de 2 a 3 mcg kg minuto,

3.  Ventilación y pH: es esencial ventilar adecuadamente a los pacientes con hipertensión pulmonar y evitar la sobredistensión o atelectasia, por todos es conocido que una mala ventilación puede ser un factor desencadenantes de aumento pulmonar la resistencia vascular. Es importante recordar que la resistencia vascular pulmonar es normal en la capacidad residual funcional normal. La alcalosis induce la vasodilatación pulmonar, mientras que la acidosis provoca vasoconstricción. El factor desencadenantes de este efecto es principalmente el pH (concentración de iones de hidrógeno) y no los niveles de dióxido de carbono. El enfoque actual es el de mantener un pH normal o  ligeramente alcalótico (y evitar agresiva ventilación) y sólo en raras ocasiones será necesario aumentar la pH superior a 7.5. Se ha demostrado que la hiperventilación para aumentar el pH tiene efectos perjudiciales tales como un aumento de la resistencia vascular sistémica  que podría no ser tolerada en el período postoperatorio. El uso de bicarbonato de sodio puede ser considerado en algunos pacientes con el fin de inducir la alcalosis sin los potenciales efectos perjudiciales de la hiperventilación. Su administración usualmente es de 1 – 2 mEq Kg por catéter central con administración lenta. La dilución debe de hacerse dada la hiperosmolaridad del bicarbonato, usualmente se recomienda a administración 1:5 con agua inyectable domo diluyente, sin embargo el paciente en el postquirúrgico inmediato de cirugía cardiaca usualmente requiere restricción hídrica por lo que podría aceptarse una dilución menor como 1:3 ó 1:2 si la administración es por catéter central.

4. Oxigenación: el oxígeno es un potente vasodilatador, cuando así se requiera la presión parcial de oxígeno deberá de mantenerse entre 80 – 100 mm Hg durante la crisis de HAP.

5. Vasodilatadores: varios vasodilatadores intravenosos tales como tolazolina, prostaciclina, fenoxibenzamina, fentolamina, y nitrodilatadores han sido utilizado en el pasado para reducir arterial pulmonar presión. Sin embargo, su falta de selectividad y la eficacia incompatibles son un factor limitante; estos medicamentos conllevan el riesgo de hipotensión sistémica entre otros, que puede ser indeseable después de la cirugía cardíaca.

6. Óxido nítrico: mejora la función  ventricular derecha sistólica por la disminución de la postcarga, mientras que aumenta la precarga del VI restaurando la presión de a aorta y la perfusión coronaria. En pacientes con función ventricular izquierda deteriorada el óxido nítrico debe usarse con cautela por el potencial incremento de la precarga.

7. Inhibidores de la FDE V: los inhibidores selectivos de la FDE V como el sildenafil, promueven un aumento de los niveles de GMPc y así promover vasodilatación pulmonar  y remodelación. Sildenafil es tan eficaz como vasodilatador pulmonar como el NO inhalado. También el sildenafil puede ser útil en el contexto del retiro de la terapia inhalada con NO durante el tratamiento de la HAP postoperatoria.

8. Inotrópicos: después de la corrección quirúrgica de los pacientes con HAP preoperatoria o bajo el riesgo significativo para HAP posoperatoria la mayoría de los centros de iniciar milrinona y en ocasiones dosis bajas de  (menos de 5 mcg / kg / min) o dobutamina para el tratamiento de la disfunción ventricular derecha. También se pueden agregar dosis bajas de epinefrina para mayor efecto inotrópico.

Bibliografía

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  4. Dunbar Ivy and Eduardo M. da Cruz. Postoperative Pulmonary Hypertension in Children with Congenital Heart Disease.2014
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