Tratamiento de la hiperkalemia en pediatría

La hiperpotasemia se define típicamente como un potasio en suero o plasma superior a 5,5 mEq / L (mmol / L) .

Tratamiento de urgencia: la urgencia del tratamiento de la hiperpotasemia varía con el nivel de extracelular (suero / plasma) de potasio, la rapidez del aumento del potasio, y la presencia de hiperpotasemia-síntomas asociados.

La urgencia y el tipo de terapia son similares a la utilizada en los adultos y se basan en la gravedad de la hiperpotasemia y su potencial de ser peligrosa para la vida.

La terapia emergente inicial se dirige a los pacientes que están en riesgo de trastornos de la conducción cardíaca potencialmente mortales debido a la hiperpotasemia y para los pacientes con signos clínicos y síntomas de la hiperpotasemia: los niños con cambios electrocardiográficos, incluyendo ensanchamiento del complejo QRS, pérdida de ondas P, o arritmias, y aquellos con debilidad muscular o parálisis. Sin embargo, la terapia emergente no se inicia para casos con ondas T picudas aisladas, que normalmente se asocia con niveles entre 5.5 a 6.5 mEq / L (mmol / L), también de be realizarse en los niños asintomáticos con nivel de potasio ≥7 mEq / L (mmol / L), los pacientes con niveles de potasio entre 6 y 7 mEq / L (mmol / L) que están en riesgo de continuo aumento rápido de potasio extracelular debido a la liberación continua intracelular de potasio (por ejemplo, el síndrome de lisis tumoral o rabdomiólisis de una importante lesión de aplastamiento).

El tratamiento no-emergente de la hiperpotasemia se proporciona como:

Intervención inmediata pero no urgente para los niños asintomáticos con hiperpotasemia aguda con niveles de potasio por debajo de 7 mEq / L (mmol / L) y que no están en situación de riesgo para el rápido aumento del potasio. El tratamiento se centra en la reducción de los niveles de potasio durante 6 a 12 horas.

Intervenciones adyuvantes para los pacientes que están recibiendo las intervenciones terapéuticas emergentes iniciales.

Hiperkalemia crónica: los pacientes asintomáticos con hiperpotasemia crónica con niveles de menos de 7 mEq / L (mmol / L) . Estos pacientes generalmente no necesitan descenso urgente del nivel de potasio.

Tratamiento de emergencia

Medidas emergentes: contrarrestan los efectos cardíacos adversos de la hiperpotasemia grave. Incluye infusión intravenosa de calcio para estabilizar la membrana cardíaca y las medidas para cambiar el potasio extracelular en las células (por ejemplo, terapia de insulina y agentes beta-adrenérgicos inhalados).

Eliminación de potasio – Las tres intervenciones disponibles para la eliminación de potasio en los niños son los diuréticos, resina de intercambio catiónico, y diálisis.

El tratamiento de la causa subyacente de la hiperpotasemia.

La eliminación o reducción de la ingesta de potasio para los pacientes, especialmente aquellos con hiperpotasemia persistente debido a la alteración de la excreción urinaria de potasio.

Tratamiento de urgencia: el tratamiento agudo inicial de hiperpotasemia grave (nivel de potasio ≥ 7 mEq / L [mmol / L]) prevalece sobre cualquier evaluación diagnóstica.

Medidas transitorias rápidas agudas incluyen infusión intravenosa de calcio para estabilizar la membrana cardíaca y las intervenciones que cambian de potasio desde el espacio extracelular en las células.

Sin embargo, estas medidas rápidas son de naturaleza transitoria, y las medidas no permiten eliminar el exceso de potasio del cuerpo, además debe tratarse cualquier causa subyacente reversible.

Medidas rápidas para contrarrestar los efectos cardíacos adversos

Infusión de calcio  – gluconato de calcio (solución de 10 por ciento) se da a una dosis de 0,5 ml / kg (dosis máxima 20 ml [2 g]) por infusión IV durante cinco minutos. Tiempo de inicio de acción es inmediata.

En el contexto clínico de un paro cardíaco o detención inminente, debe usarse el cloruro de calcio en lugar de gluconato de calcio, porque da lugar a un aumento más rápido en el calcio ionizado. La dosis de cloruro de calcio IV es 20 mg / kg (dosis máxima 1000 mg) dado más de 5 a 10 minutos.

Aunque el efecto protector del calcio infundido es de aparición rápida, su duración puede ser de corta duración y una dosis repetida puede ser necesaria para cambios en el ECG persistentes o arritmias. Las terapias concomitantes que promueven el cambio de potasio en el espacio intracelular también deben iniciarse lo más rápidamente posible.

El calcio antagoniza directamente a la despolarización de la hiperpotasemia inducida con la membrana cardíaco en reposo. El resultado de la terapia de calcio es la disminución de la excitabilidad de la membrana y reduce el riesgo de desarrollar trastornos de la conducción cardíaca y arritmias.

La insulina y la glucosa: la combinación de insulina y glucosa IV es el método preferido para cambiar de potasio extracelular a dentro de la célula. La administración de insulina conduce el potasio extracelular en las células mediante la mejora de la actividad de la bomba Na-K ATPasa en los músculos esqueléticos. La glucosa se administra concomitantemente para prevenir la hipoglucemia. El efecto de la insulina comienza en 10 a 20 minutos con picos a 30 a 60 minutos. El efecto adverso principal es la hipoglucemia, y el nivel de glucosa en suero se debe medir una hora después de la administración de insulina, incluso cuando se administra glucosa.

En los niños, de puede administrar insulina regular (dosis de 0,1 unidades por kg, dosis máxima de 10 unidades) se administra junto con una dosis de dextrosa (glucosa) de 0,5 g / kg durante 30 minutos. La administración de dextrosa se basa en la edad del paciente como sigue:

Los niños menores de cinco años de edad – Dar dextrosa al 10% (100 mg / ml) a una dosis de 5 ml / kg

Los niños de cinco años de edad y mayores – Dar dextrosa al 25% (250 mg / ml) a una dosis de 2 ml / kg (dosis máxima 25 g)

Otras medidas para cambiar K + extracelular: otras intervenciones que desplazan el potasio de los espacios extracelulares a las células incluyen agonistas beta-adrenérgicos y bicarbonato de sodio endovenoso , qué son de aparición rápida, pero en general tienen una duración de acción limitado.

Los agonistas beta-adrenérgicos inhalados: agonistas inhalados beta-adrenérgico es una alternativa a la insulina IV y la infusión de glucosa en los niños que no tienen acceso seguro IV. Varios informes de casos y series han demostrado una disminución de potasio en suero de 1 a 1,5 mEq / L (mmol / L) a una hora de la administración de agonistas beta-adrenérgicos inhalados. Esta intervención también ha demostrado ser eficaz y seguro en los recién nacidos prematuros ventilados mecánicamente.

Los agonistas beta-adrenérgicos deben ser evitadas en niños que no manifiestan arritmia cardíaca preexistente, y los niños deben estar en un monitor cardíaco durante su administración. La taquicardia y temblores son efectos secundarios comunes, pero son por lo general de corta duración.

Dosificación de salbutamol se basa en el peso del niño como sigue:

Neonatos – 0,4 mg en 2 ml de solución salina.

Lactantes y niños pequeños <25 kg – 2,5 mg en 2 ml de solución salina.

Niños de entre 25 y 50 kg – 5 mg en 2 ml de solución salina.

Niños y adolescentes> 50 kg mayores – 10 mg en 2 a 4 ml de solución salina (se han usado dosis de hasta 20 mg). Inhalado salbutamol se puede administrar también por inhalador de dosis medida (MDI) como 4 a 8 bocanadas con un espaciador.

El salbutamol puede administrarse concomitantemente con la combinación de insulina y glucosa IV, o secuencialmente para pacientes que no pueden responder adecuadamente a la insulina / glucosa terapia.

El bicarbonato de sodio: el aumento del pH extracelular con bicarbonato de sodio conduce al movimiento de iones de hidrógeno a partir de la célula en el espacio extracelular. Como resultado, el potasio extracelular se mueve en la célula para mantener la electroneutralidad. Sin embargo, sigue siendo incierto si el tratamiento con bicarbonato es beneficioso, y debería no ser la única terapia que se usa en el tratamiento de la hiperpotasemia.

En niños, la dosis de bicarbonato es de 1 mEq / kg (dosis máxima de 50 mEq) administrado por vía intravenosa durante 10 a 15 minutos. Se puede administrar como 1 ml / kg de una solución de 8.4 por ciento o, para los niños de menos de seis meses de edad, como 2 ml / kg de una solución al 4,2 por ciento. Aunque la dosificación puede repetirse, hay un riesgo de desarrollar hipernatremia con la administración repetida.

Monitorizar la respuesta: la monitorización cardíaca continua y ECG seriados se utilizan para controlar la respuesta de los pacientes con hiperpotasemia grave que requiere terapias que actúan rápidamente. El potasio en suero debe medirse en una a dos horas después de la iniciación del tratamiento.

Tratamiento no urgente

Como terapia adyuvante para pacientes con hiperpotasemia grave o potencialmente mortales que están recibiendo las intervenciones iniciales emergentes ya que estas medidas sólo son de naturaleza transitoria.

Para los niños asintomáticos con hiperpotasemia aguda con niveles de potasio por debajo de 7 mEq / L (mmol / L) y que no están en riesgo de un rápido aumento de potasio. El tratamiento se centra en la reducción de los niveles de potasio durante 6 a 12 horas.

El tratamiento de las causas reversibles 

Causas reversibles de hiperpotasemia incluyen los siguientes:

  • La hipovolemia, lo que dificulta la excreción renal de potasio, corregido con la reposición de líquidos.
  • La hiperplasia suprarrenal congénita o insuficiencia suprarrenal, que se corrige con la terapia hormonal.
  • Los medicamentos (por ejemplo, espironolactona, los IECAs), que alteran la excreción renal de potasio, se interrumpen.
  • Fluidos parenterales o medicamentos con excesivamente grandes cargas de potasio se suspenden.
  • Acidosis metabólica, que promueve el movimiento de potasio de las células en los espacios extracelulares, se corrige.

Terapias eliminación de potasio del cuerpo  –  Las tres modalidades disponibles para la eliminación de potasio en los niños son los diuréticos, resina de intercambio catiónico, y diálisis.

Diuréticos: asa y diuréticos tiazídicos pueden mejorar la excreción urinaria de potasio en niños con un volumen intravascular adecuado y eficaz función renal. Esta intervención puede ser útil en niños con niveles persistentemente elevados pero no urgentes de hiperpotasemia (niveles de potasio entre 5,5 y 7 mEq / L [mmol / L]), y como un tratamiento adyuvante en aquellos con hiperpotasemia más grave.

En general, se utiliza furosemida, un diurético de asa, a una dosis de 1 mg / kg por vía intravenosa. La dosis máxima en niños con función renal normal es de 40 mg. Sin embargo, en los niños con insuficiencia renal, pueden ser necesarias dosis más altas (hasta 80 mg). El inicio del efecto sobre el potasio se produce típicamente dentro de una a dos horas. Si es eficaz, furosemida se puede dar cada seis horas.

Sin embargo, el tratamiento con diuréticos han limitado o ningún beneficio en los niños con disminución del volumen circulante efectivo o insuficiencia renal moderada a severa. En estos pacientes, el uso de resinas de intercambio catiónico y la diálisis son las vías más apropiadas de eliminación de potasio.

Resinas de intercambio catiónico Enteral: sulfonatos de poliestireno son resinas de intercambio catiónico, que intercambian de sodio de potasio a través del intestino grueso.

En los niños, sulfonato poliestireno de sodi, el intercambiador de cationes más comúnmente utilizado, se administra a una dosis de 1 g / kg cada cuatro horas (dosis máxima 30 g). Se disuelve en agua y se da por vía enteral (oral o por medio de una sonda nasogástrica) o como un enema de retención. Cada gramo de resina puede unirse tanto como 1 mEq de potasio, mientras que la liberación de una cantidad comparable de sodio en el paciente como el contraión. El inicio de intercambio iónico es de aproximadamente una a dos horas. El complejo de sulfonato de poliestireno indigestible de potasio resultante se excreta entonces en las heces, eliminando de este modo de potasio del cuerpo.

En el pasado, sulfonato de poliestireno de sodio se había mezclado con sorbitol para evitar la obstrucción intestinal causada por la impactación fecal, y el estreñimiento debido a la concreción del complejo de sulfonato de poliestireno de potasio. Sin embargo, la necrosis colónica y perforación han sido reportados en pacientes que reciben esta mezcla, especialmente en el contexto de la cirugía post-gastrointestinal o disminución de la motilidad del colon. En 2009, la FDA recomienda que el poliestireno sulfonato de sodio no debe ser administrado con sorbitol. Como alternativa, los pacientes pueden recibir un laxante ( lactulosa) para reducir los efectos de estreñimiento de los sulfonatos de poliestireno.

 

El poliestireno de sodio no debe administrarse a los siguientes pacientes:

  • Pacientes postoperados
  • Pacientes con un íleo o que están recibiendo los opiáceos.
  • Pacientes con una obstrucción grande o intestino delgado.
  • Recién nacidos prematuros.

El uso de oral de poliestireno de sodio debe evitarse en todos los recién nacidos a término. La administración rectal debe también no ser considerado en recién nacidos a término que se encuentran en riesgo de hipomovilidad intestinal y / o enterocolitis necrotizante.

En los adultos, patiromer es el intercambiador de cationes preferida. Se intercambia iones de calcio para el potasio y es aproximadamente 10 veces más potente que el sulfonato poliestireno de sodio en la eliminación de potasio. Sin embargo, los datos pediátricos no están disponibles. Como resultado, no se sugiere para ser utilizados en niños hasta que la información respecto a la eficacia y la seguridad está disponible este agente.

Diálisis: en los niños que no responden a diurético o terapia de resina de intercambio catiónico, o con disfunción renal grave, la diálisis puede ser necesaria para eliminar el exceso de potasio del cuerpo en niños con niveles de potasio> 6,5 mEq / L (mmol / L). En general, la hemodiálisis es la modalidad preferida para reducir los niveles de potasio, ya que es el tratamiento de reemplazo renal más rápida y controlada. Aunque la diálisis peritoneal se puede utilizar, la eliminación de potasio es menos eficiente y menos bien controlada. En algunos centros, la terapia de reemplazo renal continuo (CRRT) puede ser una opción mejor que la hemodiálisis debido a la disponibilidad, los recursos y la dotación de personal.

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