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Tromboembolismo pediátrico, evaluación de la epidemiología.

Evaluación de la epidemiología y el riesgo de tromboembolismo venoso pediatrico

La incidencia de tromboembolismo venoso diagnosticado (TEV) ha ido en aumento concurrente con los avances en la tecnología y la atención médica que mejoran nuestra capacidad para tratar pacientes pediátricos con enfermedad grave o disfunción multiorgánica sistema complejo. Aunque la incidencia global de TEV se estima desde 0,07 hasta 0,49 por cada 10.000 niños , tasas más altas se observan en poblaciones específicas, incluyendo niños hospitalizados, las personas con catéteres venosos centrales (CVC) o pacientes convalecientes de una cirugía mayor.

Mientras que el número absoluto de eventos de TEV pediátricos puede parecer trivial en comparación con los adultos, la incidencia creciente, asociado con aumento de la mortalidad y la morbilidad, la disponibilidad de nuevas terapias, y el impacto en el costo del cuidado han hecho investigación de los factores de riesgo de TEV y estrategias de prevención una alta prioridad. Se han reportado muchos supuestos factores de riesgo de TEV pediátrica, sobre todo a partir de una sola institución, los estudios retrospectivos que carecen de métodos apropiados para la verificación de los factores de riesgo independientes. Además, algunos factores de riesgo tienen definiciones inconsistentes, que vejan meta-análisis. Las líneas venosas centrales son los factores de riesgo más prevalentes pero consistentemente no se han asignado el más alto nivel de riesgo tal como se define por razones de posibilidades de estudios retrospectivos de casos y controles. Algunos modelos se centran exclusivamente en pacientes pediátricos hospitalizados, mientras que otros se dirigen a poblaciones específicas, tales como pacientes con cáncer o un trauma severo. Se necesitan estudios prospectivos para identificar y confirmar los factores de riesgo con el fin de crear una herramienta de evaluación de riesgos pediátrica y optimizar las medidas preventivas y reducir el daño no intencionado.

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Transfusión de concentrado eritrocitario en niños

Indicaciones de transfusión.
La transfusión de glóbulos rojos está indicada en pacientes con pérdida severa de sangre o en pacientes con anemia crónica severa.

EL aumento de la gravedad de la enfermedad se asocia con una mayor tasa de transfusión.

INDICACIONES

Consideraciones generales: la principal razón detrás de transfusión de glóbulos rojos es proporcionar suficientes células para prevenir o revertir la hipoxia tisular debido a la entrega de oxígeno limitado. Aunque hay datos limitados sobre la hemoglobina (Hb) mínima requerida para la oxigenación del tejido en los niños normales, los datos de estudios animales y observaciones clínicas de los niños con enfermedad de células falciformes sugieren que un hematocrito de 20 por ciento (lo que corresponde a un Hgb de aproximadamente 6,7 g / dL) puede ser tolerado en niños sanos sin consecuencias adversas.

En los niños, la presencia de disnea, alteración de la conciencia, y otros síntomas de compromiso hemodinámico pueden no aparecer hasta la Hgb es <6 g / dl (hematocrito <18 por ciento) si la anemia se ha desarrollado lentamente. En los niños estables, críticamente enfermos, un umbral de Hgb de 7 g / dl (hematocrito de 21 por ciento) se ha utilizado para disminuir las necesidades de transfusión sin incrementar los resultados adversos.

 

Los bebés de 1 a 3 meses: bebés <4 meses se consideran por separado, debido a su volumen de sangre menor y la disminución de producción de eritropoyetina, lo que resulta en la anemia fisiológica de la infancia.

En los lactantes uno a tres meses de edad con signos y síntomas de anemia (por ejemplo, falta de apetito, irritabilidad, falta de aumento de peso, taquicardia), la transfusión se indica en general si el hematocrito es <20 por ciento (Hgb <6,7 g / dl) y de reticulocitos recuento es bajo (es decir, <2 por ciento).

Los bebés y niños> 4 meses de edad  –  Las directrices para la transfusión de glóbulos rojos en niños ≥4 meses de edad son similares a los utilizados en los adultos. En general, se recomienda transfusión de glóbulos rojos para los niveles de Hb <7 g / dl (hematocrito <21 por ciento), ya que la mayoría de los niños tienen síntomas de la anemia en este nivel. En los niños con Hb concentraciones> 10 g / dl (hematocrito> 30 por ciento), la transfusión generalmente no está indicada. En pacientes con niveles de hemoglobina entre 7 y 10 g / dl (hematocrito del 21 al 30 por ciento), la decisión de transfundir depende de la situación clínica.

Al decidir sobre la conveniencia de transfundir, deben considerarse los siguientes factores:

Anemia aguda: los pacientes con una pérdida aguda de sangre e hipovolemia a menudo requieren transfusiones independientemente de su nivel de hemoglobina o hematocrito.

Función cardiaca y pulmonar: la transfusión puede justificarse en pacientes pediátricos con anemia inestables con un estado cardiopulmonar comprometido. En esta configuración, la necesidad de transfusión se determina por parámetros clínicos más que a nivel Hb del paciente. En pacientes estables (es decir, sin hipotensión y que no requieren la escalada de tratamientos cardiovasculares) niños gravemente enfermos, se encontró que una estrategia de transfusión restrictiva (umbral de Hgb de 7 g / dL) en comparación con una estrategia liberal (Hgb umbral de 9,5 g / dL) disminuye los requerimientos de transfusión sin aumentar los resultados adversos (por ejemplo, síndrome de disfunción múltiple de órganos o muerte).

Cirugía – Para los niños con anemia que se someten a cirugía, la gestión antes de la cirugía debería incluir la evaluación de la causa de la anemia y, en su caso, la iniciación del tratamiento apropiado (por ejemplo, si se identifica la deficiencia de hierro, la terapia con hierro debe ser iniciado). Sin embargo, este enfoque puede no ser factible en caso de emergencia o procedimientos de urgencia.

La decisión de proporcionar transfusión de glóbulos rojos perioperatoria debe ser individualizado para el niño y el entorno clínico. Para los niños con anemia sintomática (por ejemplo, hipotensión, taquicardia, isquemia de miocardio) o sangrado rápido, la transfusión se justifica a menudo independientemente del nivel de Hg. En el ajuste de la anemia asintomática, la American Society of Anesthesiologists (ASA) recomienda una estrategia de transfusión de glóbulos rojos previa al procedimiento restrictiva (es decir, umbral de transfusión de Hgb <8 g / dL); bebés y niños. Sin embargo, estas directrices excluidos quedan excluidos los niños con peso mayor a 35 kg. Los niños con ciertas condiciones subyacentes, la enfermedad de células falciformes y en particular la enfermedad cardíaca congénita cianótica, requieren niveles más altos de Hgb a someterse de forma segura la anestesia general.

La transfusión intraoperatoria también puede ser necesaria, en particular si la pérdida de sangre es superior a 15 por ciento de volumen de sangre.

Condiciones específicas que requieren transfusión de glóbulos rojos.

Lo que sigue es una breve reseña de las principales condiciones de la infancia que comúnmente requieren transfusiones de glóbulos rojos, cada uno de los cuales se discute en detalle en otra parte.

Trauma: los pacientes con trauma pueden requerir gran volumen transfusión de glóbulos rojos debido a la pérdida aguda de sangre. Un alto volumen de transfusión puede ser parte de un enfoque por etapas para la reparación quirúrgica, que puede salvar la vida.

Cirugía: existen varios procedimientos quirúrgicos que merecen una mención especial, ya que se asocian con la pérdida significativa de sangre y con frecuencia requieren transfusión de glóbulos rojos en los niños:

Cirugía cardiovascular – se requiere con frecuencia transfusiones de glóbulos rojos durante y después de la reparación quirúrgica de defectos congénitos del corazón; sin embargo, la hemoglobina objetivo óptimo (Hgb) después de la cirugía cardíaca congénita es incierto. Hay pruebas de que una estrategia de transfusión restrictiva (umbral de Hg de 9 g / dl para cianótica y 7 g / dl para la enfermedad no cianótica) puede reducir los riesgos relacionados con la transfusión sin aumentar otros resultados adversos (es decir, acidosis láctica, síndrome de disfunción multiorgánica, prolongar la estancia en cuidados intensivos, o muerte).

La aprotinina puede reducir el sangrado y disminuir la necesidad de transfusión de glóbulos rojos cuando los pacientes se colocan en el soporte vital extracorpóreo. Un meta-análisis mostró que la aprotinina en comparación con ningún agente hemostático redujo la proporción de niños que recibieron de glóbulos rojos o de toda la transfusión de sangre durante la cirugía cardíaca (RR 0,67, IC del 95%: 0,51 a 0,89). Sin embargo, la seguridad de la aprotinina ha sido puesta en cuestión, y ya no está disponible en los EE.UU. es..

Cirugía ortopédica – cirugía ortopédica, especialmente para la escoliosis, a menudo tiene pérdidas de sangre importantes que requieren el reemplazo con transfusión de glóbulos rojos. Varias técnicas se han utilizado para reducir las tasas de transfusión en niños sometidos a reparación de la escoliosis. Estos incluyen hemodilución normovolémica aguda durante la cirugía, la gestión preoperatoria (por ejemplo, sangre autóloga pre – donada y la administración de eritropoyetina), y el uso de agentes hemostáticos. Agentes antifibrinolíticos (por ejemplo, ácido epsilon-aminocaproico y el ácido tranexámico) y factor VII activado recombinante redujo la pérdida de sangre y el volumen de glóbulos rojos transfundidos en pacientes adolescentes que se sometieron a la reparación de la escoliosis.

Craneosinostosis – La corrección quirúrgica de la craneosinostosis casi siempre requiere transfusión de glóbulos rojos. Medidas que han reducido las transfusiones alogénicas incluyen el uso preoperatorio de eritropoyetina y recuperación perioperatoria de sangre. Sin embargo, en un informe, la hemodilución normovolémica aguda en la cirugía para la reparación de la craneosinostosis no cambió la necesidad de transfusión y el volumen de glóbulos rojos transfundidos.

Otros procedimientos – ocasionalmente, la cirugía plástica o pacientes oncológicos quirúrgicos pueden requerir múltiples unidades de glóbulos rojos.

Enfermedades que requieren transfusiones frecuentes

Cáncer – uno de los mayores grupos de pacientes que requieren transfusión de glóbulos rojos frecuentes son niños con cáncer que están recibiendo quimioterapia citotóxica o trasplante de células madre hematopoyéticas.

Un enfoque para transfusión de glóbulos rojos en niños con cáncer es la transfusión a un nivel de Hgb de 6 a 7 g / dl (hematocrito de 18 a 21 por ciento) que, como se señaló anteriormente, es el nivel en el que la mayoría de los niños se vuelven sintomáticos. Para los pacientes con nivel de Hg entre 7 a 10 g / dl, transfusión de glóbulos rojos se indica si se desarrollan síntomas.

Otros recomiendan que transfusión de glóbulos rojos puede realizar a un nivel más alto cuando el nivel de Hgb es <8 g / dl (hematocrito <24 por ciento) para evitar el desarrollo de los síntomas, especialmente si además supresión de la médula es probable con quimioterapia subsiguiente. Umbrales algo mayores para transfusión se utilizan en algunos centros después del trasplante de células hematopoyéticas y para los niños que reciben terapia de radiación, con el fin de maximizar el efecto de la radiación.

La enfermedad de células falciformes  –  Los niños con enfermedad de células falciformes comúnmente se transfunden para las siguientes indicaciones:

  • Síndrome torácico agudo
  • Accidente cerebrovascular agudo
  • Crisis aplásica y la crisis de secuestro esplénico
  • Prevención del priapismo recurrente
  • Reducción de las complicaciones perioperatorias utilizando transfusión preoperatoria

La transfusión en muchas de estas condiciones no sólo sirve para aumentar el suministro de oxígeno, sino también para reducir vasooclusión al disminuir el porcentaje de hemoglobina falciforme.

Talasemia  –  Talasemia refiere a un espectro de enfermedades que se caracterizan por la ausencia o reducción de una o más cadenas de globina de la molécula de hemoglobina. La necesidad de transfusión CE varían entre los diferentes tipos de talasemia como sigue:

Beta talasemia mayor – En la beta talasemia grave, los pacientes se transfunden para mantener una Hgb de ≥10 g / dl . También requieren terapia de quelación del hierro para reducir las complicaciones de la sobrecarga de hierro.

Beta talasemia intermedia – Los niños y adolescentes con talasemia intermedia por lo general no requieren transfusión de glóbulos rojos. La necesidad de transfusión normalmente comienza en los años intermedios de la adolescencia y en la edad adulta aumenta a partir de entonces.

Alfa-talasemia – La supervivencia de los lactantes con grados graves de alfa-talasemia (por ejemplo, hemoglobina Barts) ha mejorado tras la introducción intrauterina o transfusión postnatal temprano, pero continua se requiere transfusión crónica. Los pacientes con enfermedad de la hemoglobina H normalmente no necesitan transfusiones en la primera década de la vida.

La anemia hipoproliferativa  –  Otros estados anémicos crónicos que requieren transfusión de glóbulos rojos en niños y bebés incluyen anemias hipoproliferativas, como la anemia de Diamond-Blackfan, anemia aplásica y anemia hemolítica autoinmune.

Resumen de artículo de Up to Date: Red blood Cell Transfusion por Julio Teruya, Febrero 2017

Comentario:

Para calcular el volumen requerido para un Hto objetivo usamos la siguiente fórmula:

Volumen de CE a transfundir = (Hto ideal – Hto real)/(Hto del paquete globular a transfundir) x volemia del paciente.

Volemia por grupo de edad:

  • Recién nacido pretérmino 90ml/kg
  • Recién nacido a término hasta los 3 meses 80-90ml/kg
  • Mayores de 3 meses a 2 años 70-80ml/kg
  • Niños mayores de 2 años 70ml/kg

Ejemplo: calculemos el volumen a transfundir el volumen de paquete globular que requiere un niño de 10 Kg de peso, 2 años de edad con Hb de 6 por pérdidas por trauma. Ya se controló el sangrado. El Hto del paquete globular es de 52. Hto: 18, nuestra Hb objetivo por ser un paciente con trauma grave es de 10g/dL, Hto 30.

Volumen a transfundir= ((Hto 30-Hto 18)/Hto 52) x 80mL x 10 Kg = 184 mL

Como el volumen supera los 10 mL kg dividiremos el volumen a transfundir en dos transfusiones. Podría ser una cada 8 – 12 horas. (Recordemos que el paciente se encuentra con hemorragia controlada).

Dr. David Barreto. Pediatra Intensivista.