Archivos en la Categoría: Neurointensivo

Revisión de fármacos para tratar el estado epiléptico en pediatría

Benzodiacepinas

Lorazepam o diazepam intravenoso está indicado para el tratamiento inicial de las crisis convulsivas en niños. Lorazepam por vía intravenosa se prefiere si está disponible, con un menor riesgo de recaída y depresión respiratoria (Nivel 1B, grado A). Si no hay acceso intravenoso, midazolam intramuscular es una alternativa a las benzodiacepinas intravenosas (Nivel 1B , grado A).

Las benzodiacepinas pueden causar insuficiencia respiratoria, así como sedación. Es recomendable evitar la administración de más de dos dosis de benzodiacepinas (incluyendo la dosis administrada en el ámbito prehospitalario) (Nivel 3, Grado B).

Dosis

Acceso venoso disponible:

Lorazepam por vía intravenosa: 0,1 mg / kg (dosis máxima 4 mg).

Diazepam por vía intravenosa: 0,5 mg / kg (dosis máxima 10 mg).

Midazolam intravenosa: 0,2 mg / kg (dosis máxima 5 mg).

No hay acceso venoso disponible:

Midazolam oral 0,5 mg/kg (dosis máxima de 10 mg)

Midazolam intramuscular: 0,2 mg/kg (dosis máxima 5 mg).

Lorazepam bucal: 0,1 mg/kg (dosis máxima de 2,5 mg).

Fenitoína sódica intravenosa

Después del fracaso de las benzodiacepinas, la fenitoína se prefiere previa al uso de otros fármacos, posiblemente seguido de fenobarbital (Nivel 2B, Grado B). El ácido valproico es una alternativa válida a la fenitoína y al fenobarbital (Nivel 1B, grado A). El ácido valproico debe utilizarse con extrema precaución, sin embargo, particularmente en los niños pequeños, cuando las crisis convulsivas son de posible etiología metabólica no se ha descartado.

Dosis recomendada del DFH:: 18 a 20 mg/kg (dosis máxima1 g).

No se debe inyectar más rápida de 1 mg/kg/min (es decir, por lo general en al menos 20 min).

Debe ser diluido en solución salina, ya que no se disuelve en solución de glucosa, se precipita.

Debe diluirse a una concentración que no exceda de 10 mg/ml.

Debe infundirse mediante un acceso venoso independiente por una vía de adecuada calibre (si es posible) para reducir el riesgo de flebitis (dependiendo de la edad del niño).

La frecuencia cardíaca y la presión arterial deben ser controladas.

Puede provocar efectos secundarios como sedación (raro), hipotensión, arritmias cardíacas, el “síndrome de guante púrpura” y reacciones cutánea de diversa gravedad hasta Stevens- Síndrome de Johnson.

La depresión respiratoria es posible, pero muy poco frecuente

Está contraindicado en pacientes con grado II de bloqueo atrio – ventricular o hipotensión grave.

La fenitoína puede ser sustituido por fosfenitoína, se administra por inyección intravenosa o intramuscular.

La fosfenitoína tiene menos efectos secundarios que la fenitoína, y en particular, que tiene un menor riesgo de reacción en el sitio de inyección.

Fenobarbital por vía intravenosa

Dosis recomendada: 15 a 20 mg/kg (dosis máxima 1 g.

No se debe inyectar más rápida de 1 mg/kg/min (es decir, por lo general al menos 20 min).

Debe ser diluido a una concentración que no exceda de 10 mg/ml con agua para inyección.

Puede causar efectos secundarios, como sedación, depresión respiratoria, o hipotensión.

En los pacientes con respiración espontánea se debe administrar con un resucitador y/o personal médico capacitado disponibles para apoyar la ventilación avanzada (a través de la ventilación con bolsa y mascarilla o intubación si es necesario) y tratar la hipotensión.

La frecuencia cardíaca debe ser monitoreada de cerca con un monitor incluyendo electrocardiograma y presión arterial.

Acido valproico

Dos estudios controlados y aleatorizados en niños han demostrado que el ácido valproico es equivalente o más eficaz que la fenitoína en el tratamiento del estado epiléptico tras el fracaso de las benzodiacepinas, sin diferencia significativa en los efectos secundarios. En un estudio aleatorizado reciente, estudio doble ciego en niños menores de 2 años con estado epiléptico convulsivo persistente después de diazepam por vía intravenosa, la administración de un bolo de ácido valproico intravenoso fue más efectivo y mejor tolerado que en bolo intravenoso fenobarbital.

Tras el fracaso de las benzodiacepinas, ácido valproico puede ser una alternativa a la fenitoína y fenobarbital.

Dosis: bolo de 30-45 mg/kg (dosis máxima 1.5) 15 min de infusión intravenosa (algunos protocolos sugieren infusión más rápida pero la tasa siempre deben ser menos de 200 mg / min); el bolo puede ser seguido por infusión continua de 1-2 mg/kg/h, dependiendo de clínica.

El ácido valproico tiene la ventaja de inducir rara vez hipotensión, depresión respiratoria o sedación excesiva (hipotensión ocasional/depresión respiratoria se puede ver durante la infusión).

Este fármaco está contraindicado en casos con enfermedad hepática, o sospecha de enfermedad metabólica, y debe ser evitado o usado con extrema precaución en los niños, especialmente en los que menores de 3 años, si la etología del estado epiléptico no se conoce.

 

Tras el fracaso de la primera y segunda línea de medicamentos (benzodiacepinas, fenobarbital, fenitoína y ácido valproico), 30 min después del inicio del tratamiento parenteral, los pacientes deben ser admitidos a la unidad de cuidados intensivos y  teniendo en cuenta su condiciones generales, etiología y los posibles efectos secundarios de los medicamentos el estado de coma debe ser inducida con midazolam, tiopental sódico o propofol (nivel 4, grado C).

La inducción y la gestión del coma inducido requiere monitorización EEG continua para el logro de un patrón de brote supresión (nivel 4, grado C).

Tiopental sódico intravenoso

Inducción de coma barbitúrico: bolo de 3 mg/kg, en 2 min, seguido de mantenimiento (1 – 15 mg/kg/h) hasta controlar las convulsiones y/o lograr el ” brote – supresión “, incrementando la dosis de tiopental progresivamente (aumento de 1 mg/kg/h cada 2 min en caso de persistir las crisis convulsivas).

La infusión de mantenimiento posterior debe continuar durante 12-48 h.

Durante la infusión, debe mantenerse la monitorización continúa del EEG.

Por lo general, provoca depresión respiratoria cuando la inducción se lleva a cabo en pacientes intubados y ventilados.

Puede también inducir hipotensión e insuficiencia cardiaca y a veces requerir de apoyo farmacológico para mantener la presión arterial y gasto cardiaco.

Contraindicado en presencia de hipotensión, choque cardiogénico, shock, sepsis.

Notas: la vida media corta, la necesidad de infusión continua por la redistribución a otros tejidos, especialmente tejido adiposo, y su metabolismo lento, el efecto sedante con frecuencia persiste después de la suspensión.

Propofol

El propofol intravenoso 1-5 mg/kg en bolo (repetible) seguido por continuo infusión hasta un máximo de 5 mg/kg/h.

Requiere monitorización EEG continua

Puede causar hipotensión y arritmias, así que la frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco y la presión arterial deben ser monitoreados para implementar medidas compensatorias farmacéuticas.

Cuando se usa en dosis altas y por períodos prolongados, puede causar “síndrome de propofol ” que implica metabólica la acidosis, rabdomiólisis, arritmias, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, hepatomegalia, en incluso la muerte.

Pude provocar problemas hepáticos, o bien aislada hipertrigliceridemia, junto con problemas sistémicos .

Nota: vida media corta, necesidad de infusión continúa, no sujeta a taquifilaxia o efecto de acumulación, por lo que tras la interrupción el paciente se despierta más rápido. La dosis óptima para la epilepsia, (todavía no se ha establecido, por lo que la dosis máxima recomendada es la infusión continua de 5 mg/kg/h; debido a posibles efectos secundarios de gravedad, su uso requiere de una cuidadosa evaluación de los beneficios y riesgos para cada individuo paciente.

Midazolam intravenoso

Bolo de 0,2 mg/kg; si persisten las convulsiones clínicas y/o eléctricas continuar con el mantenimiento de 0,06 mg / kg / h

Si no hay respuesta después de 15 minutos, inyectar una segunda bolo de 0,2 mg/kg y comenzar la infusión a 0,5 mg/kg/h

Si no hay respuesta después de otros 15 min, aumentar la infusión a 1 mg/kg/h y evaluar la respuesta.

Requiere un seguimiento continuo de EEG para evaluar respuesta

Puede llevar a la depresión respiratoria y paro respiratorio

Puede llevar a una acidosis metabólica reversible tras la suspensión, y a  hipotensión .

Nota: el rápido tiempo de acción, sujeto a taquifilaxia, por la necesidad de infusión continúa; induce la acumulación con la prolongación de vida media del fármaco si se utiliza durante períodos prolongados. No induce depresión respiratoria cuando la atención médica es adecuada (anestesiólogos) y cuando se administra durante un corto tiempo; se puede utilizar como primer fármaco para el estado epiléptico refractario.

Levetiracetam

Levetiracetam en formulación intravenosa puede ser un opción terapéutica, sobre todo si otros fármacos están contraindicados y/o el estado epiléptico refractario  (Nivel 4, grado C).

Dosis: bolo de 13-70 mg/kg (dosis máxima 4 g), dosis inicial típica de 30 mg/kg intravenoso de 15 minutos infusión (de 5 a 60 min) para un total de 100 ml (alta concentración y bajo volumen volumen: 50 mg/ml).

El fármaco puede ser administrado a través de una sonda nasogástrica.

En los casos en los que es efectivo, las convulsiones se detuvieron en el 25 – 30 min después de la inyección intravenosa y en 1.5 días una vez administrada la dosis por sonda nasogástrica.

Este medicamento puede ser utilizado para la terapia oral continua, no causa efectos secundarios significativos, y no necesita comprobar la función renal previamente;

Topiramato

El topiramato se administra por sonda nasogástrica en el tratamiento del estado epiléptico refractario, puede inducir una rápida resolución, sin significativos efectos secundarios (nivel 4, grado C).

Dosis: la administración por sonda nasogástrica en el estado epiléptico refractario es a una dosis inicial de 5-10 mg/kg/día para los dos días seguidos, si hay una respuesta, se continua con el mantenimiento a 5 mg / kg / día.

Posible eficacia en 24-48 h.

Posibles efectos secundarios: acidosis metabólica, disminución sudoración, el glaucoma

Isofluorano

Anestésicos tales como isoflurano han sido eficaces en el tratamiento del estado epiléptico refractario en niños.

Los autores están de acuerdo en el uso de estos medicamentos sólo después del fracaso de los demás o cuando puedan provocarse efectos secundarios de gravedad por el uso de otras drogas.

En estado epiléptico refractario al uso de barbitúricos y otros medicamentos, se pueden utilizar los anestésicos inhalados, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios, y en presencia de personal capacitado en el el uso de tales fármacos. (Nivel 4, grado C).

Posología: se administra a 0,8-2 volúmenes %, hasta conseguir patrón de EEG de “brote supresión”.

Puede inducir hipotensión,  es necesario monitorización hemodinámica, en ocasiones puede requerir de tratamiento inotrópico.

Puede llevar a la atelectasia, íleo paralítico y a trombosis venosa profunda.

Lidocaína

Los datos sobre el uso de lidocaína en pacientes pediátricos son insuficientes, por lo que no se recomienda de forma ordinaria y solo debe destinarse al tratamiento del estado epiléptico refractario.

Dosis: 2 mg/kg en bolo intravenoso, que no exceda más de 50 mg/min. El bolo se puede repetir una vez si es necesario y seguir con mantenimiento de 2 mg/kg/h.

Los efectos adversos más probables son hipotonía, alucinaciones y bradiarritmias.

Ketamina

El efecto de la ketamina como antagonista del receptor de glutamato N – metil-D – aspartato (NMDA ) y puede ser útil en el tratamiento del estado epiléptico refractario.

Hay informes anecdóticos de uso por vía oral o intravenosa. Sin embargo, dada la limitada experiencia y los posibles efectos secundarios (hipertensión, toxicidad cerebelar) su uso debe limitarse a los casos de estado epiléptico refractario.

Posible uso oral de 1,5 mg/kg/día durante 2-5 días.

Posible utilización intravenosa a 2 mg / kg seguida – en el caso de presentar eficacia, iniciar mantenimiento intravenosa a máximo 7mcg/kg/h

Puede ocasionar hipertensión arterial, por lo que está contraindicada en los casos de hipertensión intracraneal, taquicardia, y depresión respiratoria, y posible toxicidad del cerebelo.

Lacosamida

Se han documentado casos anecdóticos tratados con éxito con lacosamida. La dosis de bolo no ha sido establecida. Lacosamida a una dosis de 25 mg de por 2 día fue efectivo en un solo caso de estado epiléptico refractario.

Se puede prolongar el intervalo PR, por lo que su uso deben ser evaluados cuidadosamente en pacientes con problemas cardíacos.

Otras opciones

Alternativas al tratamiento farmacológico son la cirugía de resección, la  estimulación del nervio vago, la dieta cetogénica, la hipotermia y el tratamiento de electrochoque, el uso y los resultados de estos métodos en la literatura se limita a casos anecdóticos.

Giuseppe Capovilla, Francesca Beccaria, Ettore Beghi, Fabio Minicucci. Treatment of convulsive status epilepticus in childhood: Recommendations of the Italian League Against Epilepsy. Epilepsia, 54(Suppl. 7):23–34, 2013

Giuseppe Capovilla, Francesca Beccaria, Ettore Beghi, Fabio Minicucci. Treatment of convulsive status epilepticus in childhood: Recommendations of the Italian League Against Epilepsy. Epilepsia, 54(Suppl. 7):23–34, 2013

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Cuando iniciar tratamiento con fármacos antiepilépticos en pediatría

En la práctica en urgencias pediátricas y consulta es frecuente que nos lleguen niños que han presentado un evento convulsivos. Este resumen nos permitirá despejar algunas dudas sobre la forma correcta de manejar estos problemas.

 

Cuando iniciar fármacos antiepilépticos

El primer evento convulsivo en un niño puede ser causada por una enfermedad aguda, como un trastorno metabólico o trastorno infeccioso, y ser no recurrente, o puede representar el inicio de la epilepsia.

Primer evento convulsivo no provocado

La decisión de tratar a un niño con un antiepiléptico después de un ataque no provocado inicial es uno individualizada, sopesando los riesgos de las convulsiones recurrentes contra los riesgos y beneficios de la terapia con fármacos antiepilépticos (FAE) potenciales y la incorporación de los valores y preferencias del paciente.

El término convulsión no provocada se refiere a un ataque de etiología desconocida, así como uno que se produce en relación con una lesión preexistente cerebral o trastorno progresivo del sistema nervioso (a menudo referido como una convulsión sintomática remota). Las convulsiones no provocadas son distintas de convulsiones debido a una condición aguda, como una alteración tóxica o metabólica, fiebre, trauma en la cabeza, o un accidente cerebrovascular agudo (es decir, las crisis sintomáticas agudas).

Los principales factores a tener en cuenta en la toma de una decisión de si o no para tratar un niño en la primera crisis no provocada incluyen:

  • El riesgo de convulsiones recurrentes, que varía en función de factores clínicos.
  • La reducción del riesgo relativo. Los datos limitados en niños sugieren que el inicio temprano versus tratamiento con retraso de drogas antiepilépticas reduce el riesgo a corto plazo de una convulsión recurrente, pero no parece afectar el pronóstico a largo plazo de la epilepsia.
  • Los riesgos de no tratar, que incluyen otro ataque con su consiguiente riesgo de lesiones y el estigma psicológico y, con poca frecuencia, el estado epiléptico.
  • Los riesgos del uso crónico de las drogas antiepilépticas, que incluyen posibles efectos en el rendimiento escolar y el comportamiento, reacciones alérgicas, la toxicidad sistémica, la carga financiera, visitas al consultorio, y pruebas de laboratorio también debe ser considerada.

Un parámetro de práctica para el tratamiento de un niño con una primera crisis no provocada publicado por el Subcomité de Normas de Calidad de la Academia Americana de Neurología y el Comité de Práctica de la Sociedad de Neurología Infantil ofrece las siguientes recomendaciones:

  • El tratamiento con FAE no está indicado para la prevención del desarrollo de la epilepsia.
  • El tratamiento con medicamentos antiepilépticos puede considerarse cuando los beneficios de reducir el riesgo de un segundo ataque son mayores que los riesgos de efectos secundarios farmacológicos y psicosociales.

Esto es consistente con la práctica actual de la mayoría de los neurólogos que se abstengan de tratar a un niño con una primera convulsión no provocada. Incluso si el niño tiene una encefalopatía estática, el tratamiento puede ser retenido hasta que se establezca un patrón de recurrencia. El riesgo de recurrencia de las crisis es mayor en los niños con una potencial etiología sintomática remota, sobre todo si la convulsión fue focal y el EEG anormal; en estos casos, los beneficios de la terapia inmediata don fármacos antiepilépticos pueden ser mayores que los riesgos.

Riesgo de recurrencia de las crisis

El niño que es neurológicamente normal, no tiene antecedentes de una enfermedad neurológica previa, y tiene un ataque no provocado sin causa aguda evidente, tiene un riesgo 24 por ciento de tener otro ataque en el próximo año y un riesgo 45 por ciento en los próximos 14 años.

Los factores clínicos asociados con un mayor riesgo de convulsiones recurrentes incluyen:

  • Insulto neurológica previa (es decir, las convulsiones sintomáticas remotas)
  • Imágenes por resonancia magnética con hallazgos significativos
  • Electroencefalograma anormal (EEG)

 

Segundo convulsión no provocada

La mayoría de los niños que presentan un segundo ataque no provocado presentan un riesgo significativamente mayor para las convulsiones adicionales y generar una epilepsia.

Hay algunas excepciones, sin embargo, muchos padres eligen no administrar FAE si los ataques son poco frecuentes y/o leve. Las definiciones de “poco frecuentes” y “suave” pueden variar de padre a padre. En contraste, los niños con crisis de ausencia, convulsiones atónicas y los espasmos infantiles son casi siempre tratados, ya que suelen estar presentes para el clínico con un patrón ya establecido de convulsiones frecuentes.

Convulsiones agudas sintomáticas

Los niños que tienen una convulsión en el contexto de una enfermedad aguda (por ejemplo, neuroinfección, lesión traumática intracraneal) tienen un bajo riesgo de recurrencia de las crisis en comparación con otros niños con una primera crisis. Cuando una convulsión se asocia con una etiología subyacente específica aguda, la recurrencia de las crisis es probable sólo si la etiología subyacente se repite. El tratamiento de estos ataques se debe centrar en la corrección de la enfermedad provocadora aguda o anomalía y la prevención de su recurrencia.

Convulsiones febriles

Los niños que presentan una convulsión febril por primera vez tienen la oportunidad de aproximadamente 30 a 35 por ciento de tener otro ataque febril durante la primera infancia. Aunque los FAE han demostrado reducir el riesgo de convulsiones febriles recurrentes, dada la naturaleza benigna de las convulsiones febriles, los riesgos de efectos secundarios de los fármacos antiepilépticos en general son mayores que los beneficios para la mayoría de los pacientes.

Convulsiones neonatales

Pueden ser el primero, y a veces el único signo clínico, de un trastorno del sistema nervioso central en el recién nacido. Las convulsiones pueden indicar la presencia de una posible etiología tratable y deben dar lugar a una evaluación inmediata para determinar la terapia etiológica específica.

La decisión de iniciar o no iniciar la terapia FAE depende de múltiples factores, incluyendo la duración de las crisis y la gravedad, así como etiología convulsión.

Bibliografía

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Vía aérea, intubación por secuencia rápida e inicio de ventilación mecánica en TCE severo pediátrico

Manejo en urgencias pediátricas

El paciente que llega a urgencias pediátricas con TCE grave debe considerarse como un paciente grave que requiere atención rápida y adecuada con la finalidad de evitar mayor daño cerebral por la lesión secundaria.

cerebro

Secuencia de intubación rápida – Paciente con TCE e hipotensión

  1. Preparar equipo. Cánula del tamaño correspondiente a la edad, ventilador, medicamentos.
  2. Premedicación.

Atropina a dosis de 10 microgramos por Kg en dosis mínima de 100 microgramos no importando el peso, con la finalidad de evitar bradicardia paradójica.

Lidocaína a 1 mg kg IV

  1. Sedación. Se prefiere midazolam desde 0.3 a 0.5 mg kg o etomidato a 0.2 a 0.3 mg kg dosis. Debido a la hipotensión se debe evitar Tiopental.
  2. Relajación neuromuscular. Se prefiere la administración de Rocuronio por su inicio rápido. Otra opción es Vecuronio a dosis de 0.2 mg kg. Debemos asegurarnos de que el paciente se encuentre ya bajo efectos de sedación.
  3. Intubación endotraqueal.
  4. Verificar la posición del tubo
  5. Conectar a ventilador.

Paciente con TCE grave – Presión arterial normal o con hipertensión arterial (probable hipertensión intracraneal)

  1. Preparar equipo. Cánula del tamaño correspondiente a la edad, ventilador, medicamentos.
  2. Premedicación.

Atropina a dosis de 10 microgramos por Kg en dosis mínima de 100 microgramos no importando el peso, con la finalidad de evitar bradicardia paradójica.

Lidocaína a 1 mg kg IV.

  1. Sedación. Se prefiere el uso de Tiopental a dosis de 3 a 5 mg kg. La hipertensión arterial puede ser secundaria a dolor o hipertensión intracraneal, el Tiopental permitirá una reducción inmediata de la presiójn intracraneal.
  2. Relajación neuromuscular. Se prefiere la administración de Rocuronio por su inicio rápido. Otra opción es Vecuronio a dosis de 0.2 mg kg. Debemos asegurarnos de que el paciente se encuentre ya bajo efectos de sedación.
  3. Intubación endotraqueal.
  4. Verificar la posición del tubo
  5. Conectar a ventilador.

Paciente ya intubado.

1.- Asegurara que la vía aérea se encuentra permeable y verificar la efectividad de la ventilación.

Medir la saturación por oximetría de pulso a su llegada ya que la hipoxia es uno de los factores más importantes que traen más serias consecuencias en los pacientes pediátricos con TCE severo.

Si el paciente ha requerido ser intubado hay que asegurarnos de que su ventilación se adecuada, de que la expansión del tórax sea simétrica y de auscultar perfectamente ambos hemitórax

2.- Una vez verificada la vía aérea y la movilidad del tórax colocar al paciente al ventilador.

Se prefiere inicialmente la ventilación por presión en niños con peso menor de 10 kilogramos, podrá iniciarse como ventilación convencional para pacientes que no cuentan con patología respiratoria.

3. Inicia analgesia con fentanil de 2 a 4 mcg kg hora.

Parámetros del ventilador en modo controlado por presión

Aunque en la literatura no existe un consenso de cuáles serían los parámetros a iniciar ventilación mecánica en pacientes pediátricos con TCE grave, si existe literatura de cuales sería los parámetros que en general podemos utilizar para conseguir las metas descritas para el paciente con TCE grave.

La ventilación controlada por presión tiene la ventaja principal de disminuir el riesgo de barotrauma mientras que tendrá el inconveniente de tener riesgo de hipo o hiperventilar al paciente o de provocar volotrauma.

Presión positiva de inspiración. Se ajustara la necesaria para observar una adecuada movilidad del tórax. Una opción incial podría ser:

Lactantes 15 – 20 cm. H2O

Niño 10 – 15 cm. H2O.

Frecuencia del respirador. Al haberse considerado una ventilación controlada total, la frecuencia del respirador deberá ser lo más fisiológica para la edad.

La sociedad española de pediatría señala los siguientes datos para ventilación convencional.

0-6 meses 30-40 respiraciones por minuto.

6-24 meses 25-30respiraciones por minuto.

Preescolar 20-25 respiraciones por minuto.

Escolar 15-20 respiraciones por minuto.

Relación inspiración – espiración, y tiempo pausa. Deberá ajustarse a un rango de 1:2 y el tiempo pausa ajustarse para mantener esta relación y una frecuencia respiratoria fisiológica.

PEEP. Se considera una PEEP menor a 8 ya que PEEP superiores traerán consecuencias hemodinámicas en la circulación cerebral, una PEEP mayor de 8 cm H2O ocasionaría una disminución del retorno venoso e incremento del contenido sanguíneo venoso cerebral con un aumento de la presión intracraneal. Además un aumento importante en el PEEP contribuirá a disminución del gasto cardiaco, disminución del flujo sanguíneo cerebral y como consecuencia mayor posibilidad de isquemia cerebral.

Por lo antes mencionado el nivel de PEEP ajustada al paciente con trauma craneoencefálico severo deberá de ser situado entre 4 – 5 cm. H2O.

En caso de que nuestro paciente presente un problema torácico asociado y que requiera mejorar su oxigenación a través del uso de PEEP la mejor opción de su manejo es acompañado con monitoreo de la presión intracraneal, con la finalidad de asegurar un adecuado flujo sanguíneo cerebral y disminuir la posibilidad de isquemia cerebral. Se encuentra descrito en la literatura que un PEEP superior a 10 es el que podría incrementarnos de manera importante la presión intratorácica ocasionando una disminución en el retorno venoso de vena cava superior provocando un incremento de la presión intracraneal.

Fracción inspirada de oxígeno. Se conoce desde hace tiempo la actividad tóxica del oxígeno a través de la formación de especies reactivas de oxígeno también conocidas como radicales libres, estos compuestos son capaces de empeorar las condiciones celulares del paciente con traumatismo craneoencefálico severo. Se recomienda una FiO2 solo necesaria para mantener una pO2 dentro de lo normal 80 – 100 mmHg de presión parcial de oxígeno. De esta manera aseguramos un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos sin tener un aporte tóxico. En ocasiones deberá de recurrirse a la PEEP para mejorar la oxigenación como en los casos en los que se encuentra asociado un edema pulmonar neurogénico o un Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo; en estos casos está recomendado el sensor de medición de la PIC.

3.- Las metas de la ventilación mecánica incluye tener al paciente en las mejores condiciones fisiológicas y así evitar problemas en la autorregulación cerebral que es muy sensible a los cambios de CO2 y evitar la hipoxemia que es uno de los factores que peor pronóstico presenta para los pacientes con TCE severo. Se recomienda tener al paciente con los siguientes parámetros de gasometría:

  1. pH: 7.35 – 7.45
  2. PO2: 80 – 100
  3. PCO2: 30 – 35 mmHg
  4. EB: < 5 mmol/L
  5. Bicarbonato: 20 – 24 mEq/L
  6. Lactato: < 1 mmol/L

Y como metas individuales fisiológicas de ventilación mecánica:

Los objetivos durante la ventilación mecánica son:

  • Sa02 mayor a 95%
  • Pa02 mayor de 100mmHg.
  • Gradientes alveolo-arterial de 02 menor a 2-4ml
  • Svo02 de 60-80%.
  • Qs/Qt pulmonar menor de 15%
  • PIP menor de 20 mmHg.

Los vasos sanguíneos cerebrales presentan tres formas de autorregulación: por medio de los cambios de presión arterial sistémica, por la viscosidad sanguínea y por las demandas metabólicas.

Recordar que los cambios se PCO2 pueden tener consecuencias graves en el aporte de flujo sanguíneo cerebral. Un aumento del CO2 sanguíneo traerá como consecuencia una vasodilatación arteriolar cerebral, un incremento en el flujo sanguíneo cerebral y por lo tanto un incremento de la presión intracraneal. Se calcula que el flujo sanguíneo cerebral cambia en promedio un 3% por cada milímetro de mercurio de presión parcial de CO2 que varié. Los pacientes que presentan bajos niveles de flujo sanguíneo cerebral no presentan una disminución tan importante a los cambios de CO2.

La hiperventilación tendrá un efecto secundario disminuyendo el PCO2 y ocasionando vasoconstricción de las arteriolas cerebrales y ocasionando una disminución del flujo sanguíneo cerebral ocasionando isquemia, edema celular e incremento de la masa cerebral con un incremento de la presión intracraneal como consecuencia final.

Bibliografía

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